40例腹壁切口子宮內膜異位癥診療分析

【摘要】 目的 探討腹壁切口子宮內膜異位癥的發病特點、診治及預防。方法 對2000年1月至2011年12月剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥病例40例發病情況，臨床特點及診治過程進行分析，術后隨訪3-24個月。結果 腹壁子宮內膜異位癥患者平均年齡為31歲，均有剖宮產手術史，發病時間在2個月-7年，其中有原發性痛經史的8例，均有周期性腹部包塊疼痛且經期增大，經后縮小特點，腹壁橫切口32例（占80%），腹壁縱切口8例（占20%）腹部橫切口發生率高于縱切口，徹底手術切除后隨訪無一例復發和惡變。結論 子宮內膜異位癥發生于生育年齡婦女剖宮產切口部位，有著典型的經期腹部包塊的疼痛及經期增大，經后縮小特點，手術切除是最有效的治療方法，徹底清除病灶是防止復發的關鍵，腹部切口的選擇與該病發生有一定的相關性。

【關鍵詞】 腹壁；子宮內膜異位；剖宮產

腹壁子宮內膜異位癥是較常見的盆腔外子宮內膜異位癥，多繼發于剖宮產術后，亦有部分發生于其他婦科手術后，而原發性腹壁子宮內膜異位癥較為罕見。近年來，隨著剖宮產率的上升[1]，腹壁子宮內膜異位癥的發生率亦有所上升[2]，對關于腹壁子宮內膜異位癥的發病特點及預防和診治也日益引起人們的關注。現將我院自2000年1月至2011年12月收治的40例病例進行診治分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 40例患者平均年齡為31歲（22-39歲），均有子宮下段剖宮產史，其中腹壁橫切口32例（占80%），腹壁縱切口8例（占20%），有8例有原發性痛經史，但無1例既往證實有子宮內膜異位癥病史，發病時間為術2月-7年，多數發病在術后2-3年，產后哺乳時間為4月-1年，月經復潮時間為術后2月-1年。

1.2 臨床特點 40例患者均有周期性腹部包塊疼痛病史，并均可觸及切口部位痛性結節或腫塊，具有經期包塊增大，疼痛加重，經后縮小，疼痛減輕或消失，檢查腫塊位于切口部位或周邊，質韌，邊界不清，腫塊大小為1-4cm，或呈片狀。B超均提示：腹壁皮下至腹直肌前鞘內低回聲包塊，邊界不規則，內部回聲不均，多為低回聲且夾雜無回聲區，其中一例探及病灶達前壁腹膜處，術后證實，術前查CA-125值均正常。

1.3 治療 40例均行手術治療，其中3例因包塊小于1.5cm，先選擇藥物保守治療3月（米非司酮片12.5mg/d），包塊無縮小，停藥后包塊繼續增大至1.5cm以上后最終選擇手術切除。

1.4 結果 藥物保守治療無效，手術切除是有效的治療方法，且發現腹壁橫切口的發生率明顯高于腹壁縱切口，月經復潮時間與發病遲早有一定的相關性。

2 討 論

子宮內膜異位癥是指子宮內膜腺體及其間質細胞在子宮體以外的部位生長，盆腔外子宮內膜異位癥少見，僅占1%-10%[3-4]，其中以腹壁子宮內膜異位癥較常見，文獻報道其發生率是子宮內膜異位癥的0.03%-0.47%，近年來發生率有升高趨勢[5-6]，多發生在剖宮產術后或盆腔手術后切口部位。

2.1 發病機制 典型的子宮內膜異位癥的發病機制主要有種植和化生兩種途徑，本組的40例子宮內膜異位癥患者均為剖宮產術后，這顯然證明腹壁子宮內膜異位癥發生與宮腔內膜移植有關，而原發的子宮內膜異位癥發生率較為罕見。但如同經血逆流率與子宮內膜異位癥發病率并不一致，剖宮產切口宮內膜污染率與腹壁子宮內膜異位的發生率也不一致，這似乎符合目前在位內膜決定論，即子宮內膜異位癥患者和非子宮內膜異位婦女的在位內膜細胞的黏附、侵襲和血管形成能力有明顯差異，患者在位內膜的生物性特性及遺傳學特征在發病中起重要作用[7]。

現代研究證明，子宮內膜碎片（腺上皮及間質細胞）必須通過黏附、侵襲和血管形成，方可以生存、生長，并引起病變和癥狀。這過程的完成是以不同的在位內膜的組織的不同生物學特性，甚至基因差異為基礎的[8]，而且子宮在位內膜的組織病理學、生物化學、分子生物學、遺傳學特征，將對逆流至異地的內膜的“命運”起決定作用[9]。子宮內膜異位癥的主要病理變化為異位種植的子宮內膜隨卵巢激素的變化而發生周期性出血，病灶局部反復出血和吸收緩慢而導致周圍纖維組織增生，粘連而形成包塊，由于大多數人妊娠晚期及產后子宮內膜活性較低，其種植能力低，即使有子宮內膜的脫落于切口部位，亦不會引起本病發生，但少數孕婦可能因內分泌、體質、生物學及遺傳差異，在妊娠晚期內膜活性仍較高，從而成為本病發生的誘因。

2.2 子宮內膜異位的發病率 近年來，我國剖宮產迅速上升，有報道大約在40%-60%，有的甚至高達70%-80%[1]，因此引來術后并發癥也日益增加，剖宮產術后子宮內膜異位癥是剖宮產遠期并發癥之一，近年亦有增多趨勢[2]，本資料發生率為0.37%，從收集的臨床資料顯示：腹壁橫切口或縱切口均可發生子宮內膜異位癥，但統計發現腹壁橫切口發生率明顯高于縱切口，易桂英等[10]也有類似報道，分析其原因，有可能因為腹壁橫切口暴露不如縱切口，腹壁皮下組織、肌肉等容易受到羊水、血液及宮內膜的污染，使宮內膜有機會種植于此，由于統計資料少，腹壁切口的選擇是否是其發病的一個因素還需要大樣本資料統計分析。

2.3 診斷及治療 本組資料中，均具有典型的臨床表現①既往均有剖宮產史；②切口上下可觸及痛性結節或包塊；③與月經周期有關，即月經期包塊，經期包塊增大疼痛明顯，經期后疼痛減輕或包塊縮小；④B超提示：囊性、多囊、混合回聲，界限不清，有時侵入周圍組織形成強回聲，伴或不伴隨月經周期出現大小變化；⑤術后病理檢查特點，含內膜樣腺體，內膜間質和（或）吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞。多數學者不主張局部穿刺明確診斷，因認為有增加復發風險[11]，CA-125對本病發生率診斷率不高，故不作為重要診斷依據。本病須與腹壁纖維瘤、腹壁血腫機化、腹壁切口下膿腫、切口內異物等相鑒別。

手術是治療該病的唯一確實有效的治療方法，本資料中治愈率100%，且隨訪中無一例復發，對于病灶較大，范圍較廣的組織缺損大者，可采用補片或者皮瓣移植。由于藥物對子宮內膜異位癥的療效較差，故不主張使用藥物保守治療及預防復發，若再次復發，則應再次手術。手術徹底切除病灶，是預防再次復發的關鍵。

2.4 預防 ①嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率。②術中注意保護切口。③縫合子宮的縫線，不可縫合腹膜。④進入腹腔的紗布，不可擦拭腹壁切口。⑤提倡母乳喂養，延遲月經來潮。⑥建議盡量選擇腹部縱切口。

參考文獻

[1] 潘瑞德.剖宮產率增高的原因分析及對策探討[J].西南軍醫，2007，9（4）：57.

[2] 成寧海，朱蘭，朗景和，等.101例腹壁子宮內膜異位癥臨床分析[J].生殖醫學雜志，2007，16（2）：82-85.

[3] Pathan.Sk，Kapila K，Haji BE.Cytomorphological spectrum inscouendometriosis：a study of eight cases[J].Cytopathology，2005，16（2）：94-99.

[4] Muzeyyen G，Fulya k，Esmen O.Incisional endometriosis after cesarean section，episiotomy and gynecologic procedures [J].Jobster Gynaecol Res，2005，31（5）：471-475.

[5] 冷金花，朗景和，楊佳欣.子宮內膜異位癥的診治進展[J].中華婦產科雜志，2000，35：53.

[6] 李亞里.特殊部位子宮內膜異位癥的發生及處理[J].中國實用科和產科雜志，2002，18：145.

[7] 朗景和.子宮內膜異位癥研究的任務與展望（之一）[J].中華婦產科雜志，2006，41（5）：289-290.

[8] 朗景和.子宮內膜異位癥研究的新里程[J].中華婦產科雜志，2005，40（1）：3-4.

[9] 李央，林金芳.子宮內膜異位癥發病機理研究進展[J].中華婦產科雜志，2005，40（1）：55-57.

[10] 易桂英，凌斌.剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥9例分析[J].中國臨床保健雜志，2007，10（5）：499-500.

[11] 趙學英，朗景和，冷金花，等.腹壁子宮內膜異位的臨床特點及復發相關因素分析[J].中華婦產科雜志，2004，39（2）：97-100.