單腔中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)在胸腔積液中的應(yīng)用

【摘要】 目的 觀察單腔中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)在胸腔積液治療中的臨床療效及其并發(fā)癥。方法 對(duì)2011年6月-2012年6月共58例胸腔積液患者隨機(jī)分成兩組，均經(jīng)彩超定位，治療組30例，采用單腔中心靜脈導(dǎo)管作胸腔閉式引流術(shù)，對(duì)照組28例，采用常規(guī)胸腔穿刺術(shù)抽液，比較兩組的臨床療效及其并發(fā)癥等。結(jié)果 兩組在治愈率方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05），但中心靜脈導(dǎo)管組的患者形成包裹性積液少、疼痛、出血、感染、醫(yī)源性氣胸及胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生率低，而且操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，優(yōu)于對(duì)照組，有顯著性差異（P〈0.05）。結(jié)論 中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)可作為中到大量胸腔積液患者的有效治療手段，與常規(guī)胸腔穿刺術(shù)抽液相比有顯著優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 單腔中心靜脈導(dǎo)管；胸腔閉式引流術(shù)；治療；胸腔積液

胸膜腔是位于肺與胸壁之間的一個(gè)負(fù)壓腔隙，正常情況下有少量液體處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，在呼吸運(yùn)動(dòng)中起潤(rùn)滑作用，任何能使胸膜內(nèi)液體形成過快或者是吸收過緩的因素都可以產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液是呼吸科的常見病多發(fā)病，多見于結(jié)核性胸膜炎、原發(fā)和轉(zhuǎn)移性肺或胸膜惡性腫瘤、心肝腎功能不全等疾病，中、大量胸腔積液壓迫癥狀明顯，產(chǎn)生明顯的心肺功能障礙，所以胸腔抽液是重要的治療方法，既可迅速減輕壓迫癥狀，改善心肺功能，同時(shí)又抽取胸水送檢，明確病因，以利后續(xù)治療，必要時(shí)還可以胸腔內(nèi)注射藥物，傳統(tǒng)胸腔抽液方法是胸腔穿刺術(shù)抽液，用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流是治療胸腔積液的新方法。我科自2011年6月以來應(yīng)用上海普益醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用中心靜脈導(dǎo)管包（內(nèi)有：中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、Y型穿刺針、肝素帽、破皮刀、縫合針、橡皮醫(yī)用手套、消毒刷、創(chuàng)可貼、紗布、洞巾、中單、蝶形夾、一次性注射器）對(duì)部分中、大量胸腔積液患者行單腔中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)，并定時(shí)開放進(jìn)行胸水引流，與傳統(tǒng)胸腔穿刺術(shù)相比，具有引流效果佳、安全可行、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，取得了較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例均為住院患者，隨機(jī)分為基本資料相仿的兩組。對(duì)照組28例，男18例，女10例，年齡16歲-83歲，平均47歲，其中單側(cè)20例，雙側(cè)8例，結(jié)核性7例，惡性腫瘤性11例，心衰等其他原因所致胸腔積液10例。治療組30例，男17例，女13例，年齡17歲-82歲，平均46歲，其中單側(cè)22例，雙側(cè)8例，結(jié)核性9例，惡性腫瘤性12例，心衰等其他原因所致胸腔積液9例。所有病例均經(jīng)胸片及超聲檢查定位診斷為中、大量積液。

1.2 治療方法 對(duì)照組（常規(guī)胸腔穿刺術(shù)）：患者取反坐位，雙手環(huán)抱胸前置于椅背上，不能起床的患者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，術(shù)前行胸部B超定位，選擇胸水最大最深處作體表標(biāo)記（一般穿刺點(diǎn)選擇腋后線7-8肋間或肩胛下線7-9肋間），術(shù)者戴口罩帽子及無菌手套，常規(guī)消毒鋪巾，用2%鹽酸利多卡因在下一肋骨上緣自皮膚至胸膜壁層逐層浸潤(rùn)麻醉，有落空感后回抽有無胸水，估計(jì)進(jìn)針深度，一手固定穿刺部位皮膚，另一手持穿刺針，夾閉穿刺針遠(yuǎn)端橡皮管，將穿刺針在局麻處垂直緩緩進(jìn)針，當(dāng)有落空感后，回抽有胸水，則進(jìn)入胸膜腔，緩緩抽液，每次抽液最多約800-1000ml，抽液結(jié)束后拔出穿刺針，覆蓋無菌敷料，稍用力壓迫片刻，用膠布固定，囑患者靜臥，觀察有無不良反應(yīng)。根據(jù)B超結(jié)果確定是否再次胸穿抽液，每周抽液2-3次，直至胸水較少不宜穿刺抽液為止。治療組（單腔中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)）：患者體位、穿刺點(diǎn)、消毒鋪巾、局麻等步驟同對(duì)照組，換Y型穿刺針回抽液體后將導(dǎo)引導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針側(cè)管緩緩置入胸腔約10-15cm，拔出穿刺針，保留導(dǎo)絲，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲植入胸膜腔約10-15cm，退出導(dǎo)絲并迅速用蝶形夾關(guān)閉導(dǎo)管，外接一次性引流袋，打開蝶形夾見胸液流出后固定導(dǎo)管，用無菌敷料包扎，每次更換引流袋引流，每次引流胸水最多約800-1000ml后閉管，如胸水較多者可每日分早晚引流2次，必要時(shí)連接注射器抽取胸液，如復(fù)查B超或胸片，所示胸腔積液較少或無胸腔積液征象，不能抽液則給予拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察引流效果、疼痛、出血、感染、氣胸及胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

兩組均取得了良好療效，治愈率上無顯著差異（P>0.05）。對(duì)照組2例一次穿刺未成功，2例出血，2例穿刺部位感染，2例穿刺部位腫瘤種植，3例發(fā)生復(fù)張性肺水腫，4例發(fā)生氣胸，4例出現(xiàn)胸水包裹及胸膜肥厚、粘連，10例出現(xiàn)疼痛，每例穿刺3-11次，平均6次。治療組操作簡(jiǎn)捷，并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（P<0.05），所有患者均一次置管成功，2例導(dǎo)管脫落重新置管成功，4例導(dǎo)管阻塞，用導(dǎo)絲或生理鹽水沖管后復(fù)通。所有結(jié)核性胸腔積液患者經(jīng)5-14d置管、同時(shí)抗結(jié)核治療，胸液引流徹底；惡性胸液引流置管15-90d，其中2例為晚期腫瘤惡病質(zhì)并胸水效果欠佳外，余均獲得良好效果，其他原因所致胸腔積液經(jīng)5-10d置管引流及對(duì)癥治療后胸液引流徹底。所有患者均未發(fā)生出血、感染、疼痛、復(fù)張性肺水腫、氣胸、胸水包裹、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥，引流管留置時(shí)間5d-90d，平均17d。

3 討 論

常規(guī)胸腔穿刺抽液一次抽液量不宜過多，否則易引起縱隔擺動(dòng)及復(fù)張性肺水腫，故需反復(fù)進(jìn)行，增加患者痛苦，增加感染機(jī)會(huì)和反復(fù)穿刺所需的材料和手術(shù)費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，隨著胸水量的減少，肺復(fù)張后胸穿針頭易刺傷肺而誘發(fā)氣胸、血胸等并發(fā)癥，反復(fù)抽胸水容易出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，穿刺點(diǎn)及胸腔內(nèi)感染，甚至胸水包裹、分隔，增加穿刺抽液難度，胸水難以抽凈，出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連，而且容易造成肺組織的損傷，既給患者帶來痛苦又增加醫(yī)務(wù)人員工作量。中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流只需置管一次，可減輕病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)管具有良好的生物相溶性，管壁具有一定張力，內(nèi)壁光滑不易堵塞，端口圓滑，對(duì)胸壁的肌肉組織、肋間神經(jīng)及血管損傷小，不易刺破胸膜導(dǎo)致疼痛、出血、氣胸等并發(fā)癥[1]，一旦發(fā)生氣胸可經(jīng)引流管引流無需重新置管；引流形成密閉系統(tǒng)，不易發(fā)生感染，安全性大大提高；引流管細(xì)小，流速相對(duì)較慢，可根據(jù)需要隨意控制引流速度及引流量，有效地防止縱隔擺動(dòng)[2]及因引流過快，胸腔內(nèi)壓力驟降引起肺水腫及低血壓的發(fā)生[3]；可接注射器重復(fù)注藥，可反復(fù)無創(chuàng)性抽吸新鮮標(biāo)本送檢，也可隨時(shí)放液，不易形成種植性轉(zhuǎn)移及竇道[4]，能最大限度引流胸水，避免包裹性積液的形成，減少胸膜肥厚、粘連；患者可以帶管活動(dòng)，不受體位的限制，不影響休息及睡眠，提高患者的自理能力及生活質(zhì)量，依從性好；導(dǎo)管插入深度可調(diào)節(jié)，導(dǎo)管上有明確的刻度標(biāo)識(shí)，可根據(jù)需要準(zhǔn)確掌握置管深度，以達(dá)到有效的引流位置；全部使用一次性消毒用品，避免了交叉感染。總之中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)置入引流中、大量胸腔積液較常規(guī)胸腔穿刺多次抽液具有顯著的優(yōu)越性[5]。為臨床提供了較好的選擇，值得推廣應(yīng)用。

需要注意的是，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，每次更換引流袋，操作過程中及時(shí)夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入胸腔[6]，超過1個(gè)月仍需持續(xù)引流時(shí)需更換導(dǎo)管，長(zhǎng)時(shí)間置管1月以上可以引起導(dǎo)管相關(guān)性感染，置管時(shí)間越長(zhǎng)，感染的可能性越大，應(yīng)力爭(zhēng)盡早拔管[7]。

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