全程無痛在肛腸手術中的應用

【關鍵詞】 全程無痛；肛腸手術；應用

伴隨著科技的進步和麻醉藥物的更新換代，人們越來越對手術中的疼痛倍感關注，對手術的恐懼也使患者對無痛苦的要求越來越高，怎么才能使患者減輕痛苦，不只是手術前后的，還有在恢復期的換藥的疼痛更讓患者痛苦，尤其是肛腸病患者的換藥，因為它病情的特殊，所以要求就會更高，這樣就對臨床醫生提出了一個很高的要求，其中對麻醉醫生的要求是最高的，我們醫院本著為患者減輕痛苦的考慮，總結出了一套適合我院患者手術前后的鎮痛的方法。現介紹如下：

1 術后疼痛的常見誘因

肛門部齒線下的肛管組織由脊神經支配，痛覺敏感，術后疼痛感較之其他部位的手術更加敏銳。肛腸病術后疼痛的主要因素：①局部組織受到不同程度的手術刺激和損傷；②術后創面暴露，神經纖維受外界理化因素反復刺激；③術后肛周組織水腫；④創面局部感染，炎性滲出，疼痛因子聚集；⑤內外括約肌受手術刺激而引起痙攣，導致肛門部血液循環受阻，引起局部缺血，患者疼痛劇烈，難以忍受；[1]⑥術后創面瘢痕壓迫神經；⑦麻醉不滿意或患者精神緊張，對疼痛過度敏感；由于手術損傷和圍手術期的其他一些有害刺激，導致中樞敏感化，使中樞神經系統對疼痛刺激的反應強度增加，時限延長，甚至一些非疼痛刺激也會引起劇烈的疼痛[2]；⑧排便刺激，由于手術刺激和患者的恐懼心理，使肛管經常處于收縮狀態刺激直腸作排便動作，誘發盆底肌群節律性收縮，因而排便時可引發撕傷性的劇痛，并造成惡性循環[3]；⑨直腸內有氣體，反向蠕動波頻發，使括約肌痙攣性收縮；⑩人為因素，術后繃帶壓迫過緊，敷料不平展，創面敷料不夠松軟等。因此，術后鎮痛對于提高患者對治療的依從性，提高患者術后生活質量，促進創面愈合，減少并發癥都有非常重要的意義

2 術后疼痛的病理基礎

首先是手術切口時組織和神經的損傷，繼而是組織損傷后釋放的致痛因子，而引起的疼痛是術后疼痛的主要病理基礎。產生持久性疼痛。因此，肛腸病術后疼痛除了創傷所致外，還可因術后排便、換藥及炎癥等刺激，在外周和中樞神經敏感化條件下，產生持續疼痛。并以疼痛為誘因，對機體的其他系統產生不良的影響。

2.1 術后疼痛對心血管系統的影響 術后急性疼痛引起機體釋放的內源性物質引起心率加快，心肌耗氧增加，血管收縮，外周阻力加大，并通過體內水鈉潴留間接的增加心血管系統的負擔，使一些心臟儲備功能差的患者可能引起充血性心力衰竭。

2.2 術后疼痛對內分泌功能的影響 術后急性疼痛引起體內多種激素的釋放，同時產生相應的病理、生理改變，促進分解代謝的激素，導致高血糖，蛋白質和脂質分解代謝增加也使得術后病人發生負氮平衡。內源性兒茶酚胺使外周傷害感受末梢更為敏感導致患者處于：疼痛→兒茶酚胺釋放→疼痛的不良循環[4]。

2.3 術后疼痛對胃腸道和泌尿系統的影響 臨床表現胃痛、腹脹、惡心、嘔吐，膀胱平滑肌張力下降直接導致了尿潴留。

2.4 術后疼痛對免疫機制的影響 與疼痛有關的應激反應可以導致淋巴細胞減少、白細胞增加和網狀內皮系統處于抑制狀態，此外麻醉恢復期病人體內的中性粒細胞的趨向性單核細胞使病人對病源體的抵抗力減弱，術后感染的幾率大大增加。

3 平衡鎮痛法

又稱“聯合鎮痛”、“多模式鎮痛”，是利用不同種止痛藥物協同作用以達到充分鎮痛的效果，同時用藥量減低而副作用減少的一種鎮痛方法[5]。通過超前鎮痛效應，平衡鎮痛效應，充分發揮了藥物間正性協同作用，達到了理想止痛的效果。

這種療法也是我們在臨床中應用的方法即聯合鎮痛，我們一般手術前訪視和患者溝通好了解他的情況，針對每一個人實施鎮痛療法，一般采取自愿的原則，這樣在手術前一般給予患者阿片類藥與非甾體抗炎藥組合用藥，在手術中給與骶管麻醉，特殊患者比如過度肥胖、穿刺部位有感染的、嚴重的其他系統疾病的我們一般采用其他的麻醉方式都能很好的解決。對于過度緊張和神經敏感的，我們可以給與小劑量的丙泊酚促使其入睡，緩解對手術的恐懼，從生理和心理上給患者以安慰，在手術結束前給與阿片類藥與長效鎮痛藥組合（曲馬多加亞甲藍加甲磺酸羅哌卡因），因該藥有前期2-3h的灼痛反應，由于骶管麻醉中的中長效麻醉藥配伍的芬太尼可以緩解亞甲藍的灼燒感[6]。這是因為亞甲藍與神經組織有較強的親和力，可腐蝕神經纖維的髓質，使其發生可逆性的損壞，持續1-3周，使局部感覺遲鈍、痛覺減輕或消失，達到止痛的目的。對于不能夠運用椎管內麻醉的患者我們一般在結束手術前給生物堿制劑高烏甲素注射液，其為非麻醉性鎮痛藥，有較強的鎮痛作用，常用的還有復方薄荷腦注射液，該藥能使末梢神經傳遞受阻，肛周皮膚發生麻木、感覺遲鈍，括約肌松弛，從而產生迅速鎮痛和長效止痛的效果[7]。其局麻時間為48-240h，鎮痛時間長，屬長效局麻制劑。由于近年來的自控鎮痛我們醫院也已實施，這幾樣方法結合使用就可以給所有的患者都能做到全程無痛苦。這就是我們醫院的多模式鎮痛。

參考文獻

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