微創經皮腎碎石與經尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結石對比分析

【摘要】 目的 對比觀察微創經皮腎碎石和經尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結石的方法及臨床療效。方法 選取84例輸尿管上段結石患者為研究對象，數字法隨機將患者分為兩組，其中觀察組44例采用經皮腎碎石術治療，對照組40例采用經尿道輸尿管鏡碎石術治療，對比兩組患者一般資料，治療方法，成功率及一次結石清除率情況。結果 觀察組成功率為100%，一次結石清除率為95.5%；對照組成功率為67.5%，一次結石清除率為60.0%，其后采用體外沖擊碎石療法，結石清除率為80.0%，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。結論 微創經皮腎碎石治療輸尿管上段結石成功率較高，一次結石清除率較高，術后并發癥少，費用較低，方法簡單，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 微創經皮腎碎石；經尿道輸尿管鏡碎石；輸尿管上段結石

輸尿管的上段由于空間結構的生理獨特性，易出現結石的存留，在部分狹窄、迂回輸尿管的段的上方發生結石的包裹或嵌頓，不易排出[1]。在保守排石無效的情況下，傳統的體外沖擊隨時（ESWL）療效受各類的因素所影響，一次結石清除率較低。而對于微創經皮腎輸尿管碎石術（MPCNL）與尿道輸尿管鏡碎石術（URL）兩種微創碎石取石術的選擇和應用，臨床上還存在一定的爭議[2]。本文總結分析了我院近年來采用MPCNL與URL治療84例輸尿管上段結石患者的方法及臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月-2012年3月收治的84例輸尿管上段結石保守治療無效，欲手術治療的患者為研究對象。其中男性68例，女性16例，年齡在22-59歲，平均年齡（46.3±7.9）歲。所有患者均術前影像學檢查確診為輸尿管的上段單發結石，通過全面的尿路造影、CT及腹部檢查后對發病的部位、結石的大小、腎功能情況進行了全面信息評估，排除心腦血管疾病及妊娠患者，數字法隨機將患者分為兩組，其中觀察組44例，對照組40例，兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 觀察組44例采用MPCNL術治療。硬膜外麻醉成功后，患者取截石位在膀胱鏡下逆行插入F5輸尿管導管，將患者改換為俯臥位，自腎區部位墊一個小的枕頭以保持腰背部成拱形。B超精確定位后在輸尿管的導管中注水至腎積液，精準穿刺至中盞。定位穿刺點時多根據B超情況在11肋間為選擇，穿刺針選擇18號，斑馬導絲選擇直徑0.035英寸，導絲進入后筋膜擴張器選擇F6-F8處行擴張，逐步遞增至F16，留置塑料薄鞘，建立通道，將輸尿管的硬鏡自通道內插入，通過鈥激光或者氣壓彈道碎石，將結石盡量粉碎至直徑小于取石通道后，脈沖式水流沖出細小結石，結石直徑比較大的可采用鱷嘴鉗進行夾??；息肉包裹的患者，取石的同時行息肉燒灼切除。術后留置F16硅膠腎瘺管及F5雙J管，腎造瘺管留置5-10d后去除。

1.2.2 對照組 對照組采用URL術治療。硬膜外麻醉成功之后，患者截石位導絲引入，輸尿管硬鏡自輸尿管內緩慢插入，整個插入過程注意觀察結石情況，輸尿管鏡工作通道進行36um鈥激光光纖的插入，插至結石表面后，采用國產鈥激光機連接，功率設定1.0J/8Hz行結石擊碎；粉碎后細小結石選擇擊碎之后夾出或者直接進行碎塊的鉗夾，結石碎塊直徑3mm之內的患者，如伴有輸尿管的息肉，則在取石的同時行息肉燒灼切除；對結石并伴有狹窄患者，用鈥激光在狹窄部位行內切開或者作輸尿管擴張后行碎石，術后常規給予留置雙J管，術后第3d給予尿道B超或腹部平片復查；如果一次結石未清除干凈，且返流進入腎臟的直徑較大結石，聯合采用ESWL治療。術后1個月復查并拔除雙J管。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者的碎石術成功率情況、一次結石清除率、住院時間、術后不良反應情況及住院費用。

1.4 統計學方法 數據均用SPSS17.0統計分析軟件包進行處理。計量數據以χ±s表示，采用t檢驗，計數數據采用χ2檢驗。且P<0.05為對比差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者住院情況及臨床療效比較見表1，由此可見觀察組患者成功率、一次結石清除率均高于對照組，住院費用明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組一次結石未排清者聯合ESWL治療共計結石清除率為80.0%（32/40）。觀察組術后腎絞痛發生1例、發熱1例，術后不良反應發生率為4.5%；對照組術后腎絞痛發生3例、發熱3例，術后不良反應發生率為15.0%，兩組患者術后不良反應發生率差異有統計學意義（χ2=4.259，P<0.05）。

3 討 論

近些年來隨著內鏡及微創技術的不斷進步，人們逐步認識到輸尿管上段結石患者合并有息肉及狹窄，其發病率高達85%[3]。對于息肉及狹窄的處理，鈥激光有著較好的隨時效果，同時能夠精準的切割狹窄和息肉，可以起到良好的止血效果，能夠對于輸尿管上段的炎性包裹及嵌頓性結石、并發的息肉進行良好的處理，因此在鈥激光聯合應用之后URL的手術適應癥得到了較大的提升，而MPCNL是URL基礎上的一次升級，其適應癥包括保守治療、URL及ESWL失敗之后的各類結石[4]。在熟練地掌握MPCNL技術的操作情況下，能夠通過經皮腎通道，采用半硬式的輸尿管鏡，自腎盂到達輸尿管的上段，從而優于URL，能夠自結石的上端進行碎石，結石被固定后不會發生移位，從而能夠以高壓注水的方式更為徹底的碎石和排入膀胱，對于臨床的成功率和一次清除率都能得到良好的提升[5]。

兩種術式均可能由于術中的出血及腎集合系統的穿孔或撕裂，導致鄰近的器官得到損傷，在術后并發發熱、絞痛等不良反應，其中MPCNL由于手術的創傷較小，術后及術中出血量較少，因此其并發癥及不良反應發生較小，手術的安全性較高[6]。URL由于常發生輸尿管的穿孔及黏膜的撕脫傷，特別是上段及壁內段，N字或Z字形迂回處，因此術后不良反應較多[7]。由此可見MPCNL術后并發癥較URL低，這與本文結果相符。

綜上所述，本文通過總結分析我院近年來采用MPCNL與URL治療84例輸尿管上段結石患者的方法及臨床療效可以看出，微創經皮腎碎石治療輸尿管上段結石成功率較高，一次結石清除率較高，術后不良反應少，費用較低，方法簡單，值得臨床推廣應用。

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