標(biāo)準(zhǔn)四孔法腹腔鏡下免鈦夾膽囊切除76例臨床觀察

【摘要】 目的 探討標(biāo)準(zhǔn)四孔法腹腔鏡下用4號絲線代替鈦夾處理膽囊動脈、膽囊管的可行性。方法 以行腹腔鏡免鈦夾膽囊切除的76例患者為觀察組，以同期行開腹手術(shù)膽囊切除的80例患者為對照組，比較兩組手術(shù)及并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后無1例發(fā)生膽管損傷、膽汁漏、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)成功率93.4%（71/76），5例患者中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，兩組手術(shù)成功率無明顯差異（P>0.05）。觀察組手術(shù)時間、平均住院時間均明顯短于對照組（P<0.01）。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)四孔法腹腔鏡下普通絲線替代鈦夾膽囊切除術(shù)操作可行，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 四孔法；腹腔鏡；膽囊切除；鈦夾

目前腹腔鏡下膽囊切除（LC）手術(shù)術(shù)中對膽囊動脈、膽囊管多數(shù)采用金屬鈦夾進(jìn)行處理[1]。而該類鈦夾極易發(fā)生移位、滑落并進(jìn)入膽總管而誘發(fā)膽管炎、膽管結(jié)石等疾病。為探討更有效的膽囊動脈、膽囊管處理方法，我院于2008年9月-2012年9月對76例行腹腔鏡膽囊切除的患者采取了免鈦夾技術(shù)，并取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2008年9月-2012年9月于我院行腹腔鏡免鈦夾膽囊切除的76例患者為觀察組，其中男44例，女32例；年齡28-67歲，平均（46.2±7.9）歲；其中急性膽囊炎并膽結(jié)石17例，慢性膽囊炎并膽結(jié)石16例，單純膽囊結(jié)石40例，膽囊息肉3例；既往有上腹部手術(shù)史者18例。另隨機抽取同期于我院行開腹膽囊切除的80例患者為對照組，其中男45例，女35例；年齡27-69歲，平均（45.9±8.2）歲；其中急性膽囊炎并膽結(jié)石18例，慢性膽囊炎并膽結(jié)石19例，單純膽囊結(jié)石38例，膽囊息肉5例；既往有上腹部手術(shù)史者19例。兩組一般資料比較未見顯著性差異（P>0.05），可比。

1.2 方法 觀察組行標(biāo)準(zhǔn)四孔法腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前完善各項常規(guī)檢查如血常規(guī)、肝腎功、心功能檢查等，行腹部B超、膽道造影，同時向患者及其家屬交代手術(shù)并發(fā)癥及注意事項，并簽署知情同意書。患者氣管插管全麻后，成功建立氣腹，并分別于患者臍部下方、劍突下4cm、腋前線右肋緣下2cm處穿刺建立鏡孔、主操作孔、顯露孔，如顯露孔不能充分暴露膽囊三角解剖位置，另于患者右鎖骨中線肋緣下2cm建立輔助顯露孔。腹腔鏡下電鉤準(zhǔn)確分離膽囊后三角、前三角，并游離出膽囊管、膽囊動脈。術(shù)中用4號絲線鏡下結(jié)扎膽囊動脈、膽囊管遠(yuǎn)端，雙重結(jié)扎膽囊管近端，并將膽囊動脈結(jié)扎線遠(yuǎn)端凝斷，再將膽囊完全剝離。術(shù)中確定膽囊床無膽漏、無出血后經(jīng)B孔處取出膽囊。對分離膽囊管困難、膽囊三角解剖位置不清患者可行逆行膽囊切除或順逆行切除相結(jié)合的方法。對照組均行傳統(tǒng)的開腹膽囊切除手術(shù)，患者平臥位下行硬膜外麻醉，取腹直肌切口順行膽囊切除。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)成功情況，記錄兩組手術(shù)時間、平均住院時間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對兩組手術(shù)時間、平均住院時間經(jīng)SPSS13.0行t檢驗；對兩組手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥情況行卡方檢驗。P<0.05表示差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)成功率、并發(fā)癥比較 觀察組手術(shù)成功71例，手術(shù)成功率為93.4%，其中4例患者膽囊、結(jié)腸粘連嚴(yán)重，1例膽囊三角解剖不清，均中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療。對照組手術(shù)成功80例，手術(shù)成功100.0%。兩組手術(shù)成功率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。兩組患者術(shù)后均愈合良好，術(shù)后無1例發(fā)生膽管損傷、膽汁漏、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 兩組手術(shù)時間、平均住院時間比較 見表1。觀察組手術(shù)時間、平均住院時間均明顯短于對照組（P<0.01）。

3 討 論

目前LC手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點而成為了膽囊良性疾病的首選治療方法[2]。其中經(jīng)典的四孔法腹腔鏡手術(shù)由于術(shù)中暴露充分、操作安全可靠等優(yōu)點而在臨床應(yīng)用最多[3-4]。LC術(shù)中多采用鈦夾進(jìn)行膽囊動脈、膽囊管處理，但近些年關(guān)于體內(nèi)留置鈦夾的不良反應(yīng)報道[5-6]越來越多。LC術(shù)中應(yīng)用鈦夾增加了患者術(shù)后發(fā)生膽漏、出血、黃疸、腹腔膿腫等并發(fā)癥的風(fēng)險，同時鈦夾還可受磁場的影響，干擾CT、MRI等影像學(xué)檢查，增加局部病變診斷的難度[7]。為探討有效的膽囊動脈、膽囊管處理方法，不少臨床醫(yī)生探索用可吸收生物夾、可吸收線等替代鈦夾應(yīng)用，但這些替代物費用較高，在基層醫(yī)院較難開展與推廣[8]。

在本研究中，我們用4號普通絲線鏡下結(jié)扎技術(shù)替代鈦夾取得了良好效果，如觀察數(shù)據(jù)顯示，76例免鈦夾LC手術(shù)患者術(shù)后愈合良好，無1例發(fā)生膽管損傷、膽汁漏、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)成功率也與常規(guī)開腹膽囊切除手術(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。而患者手術(shù)時間、平均住院時間均較對照組明顯縮短。這充分說明應(yīng)用普通絲線替代鈦夾的腹腔鏡下免鈦夾膽囊切除操作可靠、手術(shù)成功率高、術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)快，是一種有效的膽囊管、膽囊動脈處理方法。但由于該方法對術(shù)者鏡下結(jié)扎技術(shù)水平要求高，術(shù)者需經(jīng)過一定時間的鏡下結(jié)扎技術(shù)培訓(xùn)與訓(xùn)練后才能確保手術(shù)成功。同時對開展三孔法腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的醫(yī)院，如擬采取免鈦夾膽囊切除，我們建議將三孔法改為四孔法腹腔鏡手術(shù)，以增加鏡下視野顯露，提高手術(shù)成功率。

總之，四孔法腹腔鏡下普通絲線鏡下結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈，既可成功切除膽囊，又可避免鈦夾應(yīng)用相關(guān)并發(fā)癥，安全有效，價格低廉，可于基層醫(yī)院臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 張禮才，趙士沖.免鈦夾腹腔鏡膽囊切除術(shù)96例臨床研究[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（1）：45-46.

[2] Podolsky ER，CurcilloII PG，Rottman SJ，et a1.Single portaccess （SPA） surgery-initial experience of a novel minimal access approach applied across urgical specialties [J].Surg Endose，2008，22（Supp1）：s172.

[3] 江群剛，程真平，朱求實，等.標(biāo)準(zhǔn)四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用（附358例報告） [J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（5）：366-367.

[4] 姚斌，羅來斌，葉祥燕.三孔、四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床應(yīng)用對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2008，48（47）：35-38.

[5] 劉龍飛，何葵，劉吉佳.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后三枚鈦夾膽總管內(nèi)游離1例[J].中華肝膽外科雜志，2005，11（1）：30.

[6] 吳圍忠，楊敖霖.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾致十二指腸穿孔一例[J].中華普通外科雜志，2004，19（4）：213.

[7] 渠時學(xué)，孫峰，丁碩.應(yīng)用腹腔鏡多功能夾持鉗施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)105例報告[J].肝膽胰外科雜志，2008，20（2）：122.

[8] 王玉文，徐智猛，王春霞.完全免鈦夾技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2010，32（2l）：3059.