淺談城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)存問題及對策

摘要: 黨的十七大提出加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，保障人民基本生活的社會(huì)建設(shè)要求。全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，使人民病有所醫(yī)。本文針對當(dāng)前我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展情況，較為全面地分析所面臨的困境，并提出相應(yīng)的對策。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 問題分析 對策

1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 2003年又啟動(dòng)并推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括沒有保險(xiǎn)的老人、城鎮(zhèn)化的失地農(nóng)民、自由就業(yè)者、中小學(xué)生等。為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國務(wù)院決定從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn) ，并下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》作為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一項(xiàng)重要任務(wù)。經(jīng)過多年的試點(diǎn)實(shí)施，積累了較多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但也發(fā)現(xiàn)了許多問題。只有認(rèn)真分析問題并解決問題，才能更好地推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

一、目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

(一)制度對象的特殊復(fù)雜性

處于探索中的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所面對的群體及實(shí)施環(huán)境具有特殊復(fù)雜性。城鎮(zhèn)居民人員構(gòu)成及其他諸多社會(huì)經(jīng)濟(jì)等復(fù)雜因素給實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)增加不可控性和實(shí)施難度。

(1)人員構(gòu)成復(fù)雜。

實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要是針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和其他未被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋的人群。參保人員構(gòu)成多樣，城鎮(zhèn)居民既包括中小學(xué)生、少年兒童，又包括城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、老年人、殘疾人等。

(2)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的復(fù)雜性。

經(jīng)濟(jì)狀況差異較大，地區(qū)發(fā)展不平衡，貧富差距大。部分特困群體“三無”特征明顯，無經(jīng)濟(jì)收入、無生產(chǎn)資料、無勞動(dòng)能力。對不同類別的城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)能力、財(cái)政補(bǔ)償?shù)惹闆r的認(rèn)定復(fù)雜，醫(yī)療服務(wù)管理直接面對每個(gè)城鎮(zhèn)居民，個(gè)體性強(qiáng)，工作量大。這些對當(dāng)前的業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力和方式提出了更高更新的要求。這對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集比例的劃定要求嚴(yán)格，對統(tǒng)計(jì)的科學(xué)性和技術(shù)手段的實(shí)用性都提出較大的挑戰(zhàn)。

（二） 資金籌集的尷尬。

從以上的分析不難看出城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集的尷尬。由于主要針對非從業(yè)人員和學(xué)生等群體，這部分人群的經(jīng)濟(jì)承受能力相對較弱，繳費(fèi)不能太高，但他們的醫(yī)療費(fèi)用卻不等同降低。這就要求國家財(cái)政的補(bǔ)貼要到位，但是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面太廣，加之政府財(cái)力有限，財(cái)政不可能面面俱到，也不會(huì)補(bǔ)貼太高。那么如何確定雙方的責(zé)任，得出合理的籌集模式是一個(gè)突出的問題。

（三）相關(guān)制度層面的問題。

實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度會(huì)面臨相關(guān)制度的銜接問題。政策銜接復(fù)雜是一個(gè)客觀事實(shí)，由于城鎮(zhèn)居民身份不斷變動(dòng)以及就業(yè)形式的多樣化，部分過去參加新農(nóng)合的農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民，部分已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因失業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民，部分參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因重新就業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)職工。如何做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策銜接，避免人群覆蓋不到位，防止部分人員享受雙重待遇，實(shí)現(xiàn)政策間的相互轉(zhuǎn)化，以保證參保人員的醫(yī)療待遇，值得認(rèn)真研究。

(四)社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)滯后

職工的醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)街道、社區(qū)都已建立了勞動(dòng)和社會(huì)保障站；但是省市一級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門不負(fù)責(zé)具體操作；社會(huì)保險(xiǎn)部門又不能隔著鍋臺(tái)指導(dǎo)街道、社區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)這一塊業(yè)務(wù)，這樣街道社區(qū)機(jī)構(gòu)等于是聾子的耳朵——擺設(shè)。雖然，國家召開了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議，也有規(guī)劃。但是社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)、醫(yī)療保障政策還不完善、需要細(xì)化，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障難以操作、街道社區(qū)無法律依據(jù)，對參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、登記繳費(fèi)、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護(hù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)等等存在很多問題，嚴(yán)重地影響了社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保障的工作效益。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺(tái)目前是硬件不硬、軟件太軟。

二、對策討論

(一)合理確定參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生) 、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其中有以下人群需要研究界定:一是高校大學(xué)生是否納入。目前公立院校的學(xué)生醫(yī)療費(fèi)撥款仍按1996年招生計(jì)劃數(shù)確定，以后擴(kuò)招的學(xué)生自行解決。民辦院校財(cái)政不撥款。如果不納入統(tǒng)籌范圍，這些大學(xué)生也應(yīng)該享受財(cái)政補(bǔ)助，納入學(xué)校管理體系，保障其基本醫(yī)療待遇。二是進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民子女中的中小學(xué)生、少年兒童是否納入。如果這部分農(nóng)民工子女已經(jīng)參加了新農(nóng)合，在患病時(shí)還能報(bào)銷一部分費(fèi)用;如果沒有參加新農(nóng)合，這部分人群的醫(yī)療保障問題就沒有解決渠道。三是部分關(guān)閉破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員是否考慮一并納入。這部分人群應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于缺乏資金來源，目前還有相當(dāng)數(shù)量的人尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這部分人群還需政府財(cái)政幫助解決。是否可以考慮暫時(shí)納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，使他們的醫(yī)療待遇得到部分保障。四是關(guān)于靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員的參保問題。

(二)以大病統(tǒng)籌為基礎(chǔ)科學(xué)合理地確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平

根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平。探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法合理控制醫(yī)療費(fèi)用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。這是針對群體的特殊性而言，有助于防止這部分人因病致貧，因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

(三)建立科學(xué)合理的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制

建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)民心工程，落實(shí)政府責(zé)任至關(guān)重要。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國家對個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。同時(shí)要特別重視對非學(xué)生兒童的低保對象、重癥殘疾人員、低收入老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保問題，政府要適當(dāng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；對低保對象或重度殘疾的學(xué)生兒童所需家庭繳費(fèi)，原則上全部由政府承擔(dān)。

(四)多渠道籌資增強(qiáng)制度實(shí)施的可持續(xù)性

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度涉及范圍廣、涉及人群多，并且有相當(dāng)?shù)牟糠质侨鮿萑后w，對一部分常年患病和住院患者，即使參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然很重。因此，在推進(jìn)城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)制度建設(shè)過程中要?jiǎng)訂T發(fā)揮社會(huì)各方面力量，多元化、多渠道籌措資金，切實(shí)解決因病致困因病返貧的問題。一是，用人單位可對職工家屬的繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助，對城鎮(zhèn)居民患病后個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的要給予補(bǔ)助。因?yàn)槟壳凹覍傧硎馨胭M(fèi)醫(yī)療的政策沒有取消，并且許多單位仍在實(shí)行這一政策。二是，從社會(huì)捐助和“慈善基金”中劃出部分資金，用于城鎮(zhèn)居民中低保對象、重度殘疾人、低收入老年人等特困群體的醫(yī)療保障。三是，可以考慮每年從社會(huì)福利彩票中拿出一定量的資金用于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障。

(五)要使政策銜接合理、通暢

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系建設(shè)中的重要內(nèi)容，必須統(tǒng)籌規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展，做好各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。城鎮(zhèn)居民的復(fù)雜性以及就業(yè)方式的多樣化，在制度建設(shè)過程，既要考慮到人員身份多樣性，又要考慮到人員類型的不斷轉(zhuǎn)換性。不同人群類別都要有制度覆蓋，并且各制度之間銜接順暢，互通互轉(zhuǎn)。

（六）加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)

1．全面推進(jìn)基層平臺(tái)建設(shè)。

在基層勞動(dòng)和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)建設(shè)中，要有醫(yī)療保障工作責(zé)任，按照機(jī)構(gòu)人員、場地、經(jīng)費(fèi)、制度、工作“六到位”要求，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)建設(shè)，在社區(qū)建立醫(yī)療保障服務(wù)站；梳理醫(yī)療保障工作各項(xiàng)管理和服務(wù)職能，確保醫(yī)療保障管理與服務(wù)職能的下延。

2．加強(qiáng)醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)

加強(qiáng)執(zhí)法力量，壯大執(zhí)法隊(duì)伍，改善仲裁員和監(jiān)察員的隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，提高執(zhí)法人員的政治和業(yè)務(wù)素質(zhì)，不斷提升醫(yī)療保障執(zhí)法功能的社會(huì)公信度，促其醫(yī)療保障執(zhí)法監(jiān)察職能的下延，有條件的在縣設(shè)立監(jiān)察機(jī)構(gòu)、街道配備兼職檢查員。

3．轉(zhuǎn)變基層政府管理服務(wù)職能。

政府作為醫(yī)療保障強(qiáng)大后盾，資金上要保證應(yīng)急機(jī)制的運(yùn)轉(zhuǎn)、政策上是群眾的靠山，在工作服務(wù)中要轉(zhuǎn)變職能，將城鎮(zhèn)居民列為重點(diǎn)服務(wù)對象之一，社區(qū)內(nèi)居住的各類群體一視同仁、平等相待。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用窬幼√攸c(diǎn)，加強(qiáng)和改善對城鎮(zhèn)居民的公共服務(wù)和社會(huì)管理，為城鎮(zhèn)居民的生活與勞動(dòng)創(chuàng)造有利條件，促進(jìn)社會(huì)安定、為老弱病殘、改制并軌企業(yè)弱勢群體提供基本保障。

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