免疫檢查點抑制劑治療三陰性乳腺癌的研究進展

毛 婷，毛 玲綜述，管曉翔審校

0 引 言

三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)指通過免疫組織化學技術或熒光原位雜交技術(fluorescence in situ hybridzation，FISH)檢測提示雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)和人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor，Her-2)表達均陰性的乳腺癌[1]，好發于40～50歲的絕經前婦女，其占所有乳腺癌病理類型的15%～20%，因其進展迅速、侵襲力強、腫瘤體積大、低分化、高復發風險、預后差、腫瘤負荷高耐藥性強，更強的免疫原性，且目前無特效治療藥物及治療可預測的生物標記物，5年生存率約70%，占總體乳腺癌死亡率的25%左右，嚴重威脅患者的生命健康[2-4]。TNBC是各亞型中預后最差的高度異質性腫瘤，病因及發病機理目前不清楚，手術和細胞毒藥物化療是一線臨床治療方案，內分泌治療(如他莫昔芬)和抗Her-2靶向治療(如曲妥珠單抗-赫賽汀)對TNBC均無效。TNBC特殊的表型等特點，使得復發、轉移晚期患者治療棘手，TNBC亟待新興的治療手段來降低死亡率和提高患者預后及生存率。近年，隨著對包括TNBC在內的惡性腫瘤的免疫治療取得了一些新進展及突破，讓臨床及科研工作者對免疫療法在抗實體瘤領域潛在的價值，有了一定的新認識。目前，TNBC的免疫療法包括免疫檢查點抑制劑(如抗PD-1/PD-L1抗體、抗CTLA-4抗體、抗CD47抗體)、腫瘤疫苗(如DR5、DC疫苗)、T細胞(如腫瘤浸潤淋巴細胞、嵌合抗原受體T細胞)、溶瘤病毒(如嵌合體副氧病毒CF189)等。目前臨床試驗已證實，以程序性細胞死亡蛋白1(programmed cell death protein 1，PD-1)/程序性細胞死亡蛋白配體1(programmed cell death protein ligand-1，PD-L1)為代表的免疫檢查點抑制劑治療TNBC有效[5]。以PD-1/PD-L1軸為靶點的免疫檢查點阻斷療法顯示出TNBC患者顯著的生存率的提高。TNBC更高的免疫原性，更高的T細胞和其他免疫細胞浸潤，這種特征使腫瘤免疫治療明顯獲益。以免疫檢查點療法為重點的臨床研究顯示了TNBC療法的良好效果[6]。本文就TNBC中PD-1/PD-L1免疫機制、PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑在臨床應用及其相關研究作一綜述。

1 PD-1/PD-L1在TNBC進展中的免疫機制

PD-1/PD-L1是TNBC一個重要的免疫檢查點。PD-1也稱為 CD279(分化簇 279)，是一種重要的免疫抑制分子。主要表達于活化的T細胞表面，能夠抑制T細胞的增殖，是免疫激活負調控因子，在腫瘤微環境(tumor microenviroment，TME)中，阻止抗腫瘤免疫應答的作用[7]。PD-1至少有兩個配體，包括PD-L1和PD-L2。其中，PD-L1亦稱為表面抗原分化簇274(cluster of differentiation 274，CD274)或B7同源體(B7 homolog 1，B7-H1)，是人體內的一種蛋白質，由CD274基因編碼，是大小為40 kDa的跨膜蛋白，在某些特殊情形(如懷孕、組織移植、自體免疫疾病)下，與免疫系統的抑制有關。PD-L1表達于腫瘤細胞、腫瘤浸潤免疫細胞表面及樹突狀細胞表面等，與腫瘤的發生發展、進展轉移呈負性相關，與患者總生存率(overall survival，OS)及無進展生存期(progression-free survival，PFS)密切相關[8-9]。TNBC的腫瘤突變率高，產生的腫瘤抗原較高，腫瘤浸潤性淋巴細胞(tumor-infiltrating lymphocytes, TILs)也多，在這些細胞表面PD-L1表達量很高，這些均能誘導免疫應答反應。腫瘤浸潤性淋巴細胞是指離開血液進入到腫瘤中的淋巴細胞，為TME中的重要組成部分，是近年腫瘤免疫研究中活躍的抗腫瘤瘤效應細胞。TILs主要由單核細胞和多核免疫細胞組成(如T細胞、B細胞、NK細胞、中性粒細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞、肥大細胞、嗜酸性粒細胞，嗜堿性粒細胞)。正常情形下免疫系統會對聚集在淋巴結或脾臟的外來抗原產生反應，促發具抗原特異性的細胞毒殺性T細胞增生。PD-1/PD-L1調節TME T細胞，如誘導T細胞耐受、抑制T細胞增殖、抑制細胞因子分泌、阻礙抗原遞呈等方式來協助腫瘤免疫逃逸。簡而言之，腫瘤細胞表面的PD-L1與活化的T細胞表面的PD-1結合后可抑制T細胞的激活，形成免疫抑制，誘導腫瘤細胞實現免疫逃逸。因此，PD-1/PD-L1相互作用在腫瘤相關免疫逃逸中起關鍵作用[10]。TNBC較其他亞型具有更高的PD-L1表達，PD-L1表達程度與TNBC預后不良有關[11]。PD-L1表達水平并不能作為判斷免疫療效的指標，還與患者身體健康狀況、腫瘤負荷及突變等因素相關。然而，PD-L1表達上調的原因及機制仍不明確，可能通過激活多種信號通路(如PI3K/AKT、NF-κB、JAK-STAT)或(和)轉錄因子(如MYC、AP-1、缺氧誘導因子HIF)來實現的，使腫瘤中PD-L1表達增加[12]。目前抗PD-1/PD-L1免疫療法在抗腫瘤治療中已顯示出良好的療效。阻斷PD-1/PD-L1免疫治療靶點，相對增強T細胞免疫效應機制成為抗腫瘤的重要手段。

2 PD-1抑制劑與TNBC治療

2.1 Nivolumab與TNBC治療納武利尤單抗(Nivolumab)是一種與PD-1相互作用阻斷其與配體PD-L1結合的全人源單克隆抗體，通過破壞PD-1信號通路介導的免疫反應，抑制腫瘤細胞增殖，使功能受抑制的T細胞恢復對腫瘤細胞的識別及殺傷功能，從而通過自身免疫系統達到抗腫瘤作用[13]。目前TNBC適應證正在進行三期臨床試驗。 Voorwerk等[14]進行臨床試驗，將67例轉移性TNBC患者被隨機分為兩組，一組未經誘導或低劑量2周誘導治療，另一組接受照射(3×8 Gy)、環磷酰胺、順鉑或阿霉素誘導化療治療，所有患者隨后接受Nivolumab治療。結果顯示，客觀應答率(objective response rate，ORR)為20%。在順鉑(ORR 23%)和阿霉素(ORR 35%)隊列中觀察到大多數應答。研究顯示，阿霉素、順鉑誘導化療后提供了更有利的腫瘤免疫微環境，增加了TNBC對PD-1阻斷反應，顯示出正協同作用。這些數據證實了TNBC在PD-1阻斷前誘導治療的探索。TNBC化療后復發轉移的預后較差，Kleef 等[15]臨床個案報道一位50歲婦女，該患者是第一次腋下淋巴結復發，后轉移至雙側肺部，并出現嚴重呼吸困難。每周接受低劑量免疫檢查點抑制劑治療3周以上，聯合3次/每周局部熱療，然后用白細胞介素-2誘導全身發熱范圍熱療5 d。該患者治療后復查肺部轉移完全緩解，僅出現一過性的腹瀉和皮疹免疫相關不良反應，對癥治療后好轉。臨床試驗證實，傳統化療或(和)放療聯合PD-1抑制劑Nivolumab免疫抑制劑治療局部晚期TNBC患者，顯示出正協同作用，使患者生存明顯獲益。

2.2 pembrolizumab與TNBC治療派姆單抗(pembrolizumab)是一種人源化單克隆抗體，通過靶向阻斷PD-1/PD-L1通路，利用人體自身的免疫系統對抗腫瘤，具有治療多種類型腫瘤的潛力。Cortes等[16]進行一項臨床試驗，該試驗是一項隨機、安慰劑對照、雙盲、Ⅲ期臨床試驗，篩選的1372例TNBC患者，847例患者被隨機分配到治療組，其中566例患者在pembrolizumab化療組，281例患者在安慰劑化療組。pembrolizumab化療組的中位隨訪時間為25.9個月，安慰劑化療組的中位隨訪時間為26.3個月。pembrolizumab化療的中位無進展生存期為9.7個月，安慰劑化療的中位無進展生存期為5.6個月。pembrolizumab的治療效果隨著PD-L1的富集而增加。pembrolizumab化療組和安慰劑化療組的3～5級治療相關不良事件發生率分別為68%和67%，其中pembrolizumab化療組的死亡率<1%，安慰劑化療組的死亡率為0%。Pembrolizumab化療與安慰劑化療相比，在無進展生存率方面有顯著的臨床意義的改善。這些發現提示在轉移性TNBC的一線治療中，pembrolizumab在標準化療中的作用。

3 PD-L1抑制劑與TNBC治療

3.1 Atezolizumab與TNBC治療TNBC比其他乳腺癌亞型更有可能受益于免疫檢查點阻斷療法，因為其具有更高的免疫原性、更高的腫瘤浸潤淋巴細胞富集度和更高的PD-L1表達水平。阿特珠單抗(Atezolizumab)是一種單克隆抗體，可靶向PD-L1蛋白。Atezolizumab與腫瘤細胞和腫瘤浸潤性免疫細胞上表達的PD-L1結合，通過抑制PD-L1，可激活T細胞消滅腫瘤細胞。羅氏的Atezolizumab，商品名為Tecentriq，又稱T藥，是第一個獲批上市的PD-L1抑制劑。2019年3月8日FDA批準Atezolizumab聯合白蛋白-紫杉醇聯合用于PD-L1陽性、轉移性TNBC的一線治療有效率。已被批準與紫杉醇聯合用于不能切除的局部晚期或轉移性TNBC患者，其腫瘤表達PD-L1。目前，似乎PD-L1陽性亞群可能從免疫檢查點抑制劑治療中受益最大。此外，與晚期TNBC/轉移性TNBC患者的后續治療相比，在給予免疫檢查點抑制劑作為一線治療時，似乎可以看到更好的結果[17]。一項I期臨床試驗發現Atezolizumab治療TNBC的ORR為24%，患者中位OS達17.6個月，且PD-L1陽性患者較PD-L1陰性患者具有更高的ORR和OS[18]。Mohan等[19]研究發現Atezolizumab可增強Tcell介導的細胞毒性，并與FAK協同抑制PD-L1+TNBC細胞的細胞侵襲和運動。

3.2 Durvalumab與TNBC治療德瓦魯單抗(Durvalumab)是一種人類單克隆抗體藥物，通過阻斷癌細胞上的PD-L1配體與免疫T細胞的PD-1受體和CD80的相互作用，恢復免疫T細胞對癌細胞的免疫應答能力。Loibl等[20]Ⅱ期臨床試驗，發現在蒽環類/紫杉類新輔助化療 (neoadjuvant chemotherapy, NACT)方案中加入Durvalumab可增加患者病理完全緩解率 (pathologic complete response, pCR)，尤其是在化療開始前僅用Durvalumab治療的患者中，且本臨床試驗最常見的免疫相關不良事件是47%的任何級別的甲狀腺功能障礙。Tarantino等[21]系統地搜索了PubMed、Cochrane CENTRAL、Embase和主要腫瘤會議，以了解TNBC新輔助化學免疫療法的臨床試驗情況，發現在NACT增加PD-L1抑制劑durvalumab可顯著提高TNBC患者的pCR率，尤其是復發高?；颊?。

3.3 Avelumab與TNBC治療阿維單抗(Avelumab)是全人源化抗PD-L1單克隆抗體。由默克雪蘭諾和輝瑞公司共同研發的PD-L1抑制劑，2015年ASCO公布了多項該藥的Ⅰ期臨床試驗結果。Avelumab對乳腺癌等腫瘤的臨床試驗正在加緊開展中。JAVELIN實體瘤是一項國際性、開放性、Ⅰ期臨床試驗，Dirix 等[22]進行Ib期臨床試驗，入組168例乳腺癌患者，包括58例TNBC患者，評估接受過≤3線治療(蒽環類和紫杉醇類)的局部晚期或轉移性乳腺癌患者的療效及安全性，每2周靜脈注射阿維單抗10 mg/kg，治療2～50周，隨訪6～15個月。TNBC患者的確診ORR為5.2%，高于總體ORR的3.2%。TNBC組PD-L1+TILs患者的ORR為22.2%，而PD-L1-TILs患者的ORR為2.6%，提示腫瘤相關免疫細胞中PD-L1的表達可能與乳腺癌中阿維單抗臨床應答的可能性較高有關。可見PD-L1陽性TNBC患者，可從avelumab治療中明顯獲益。目前對于TNBC這三種PD-L1抑制劑仍處于臨床試驗階段，而durvalumab多與其他藥物聯合治療用于早期TNBC治療。

4 PD-1/PD-L1抑制劑相關不良反應

目前，免疫檢查點抑制劑已經成為包括TNBC在內的晚期復發轉移惡性腫瘤治療的支柱。然而，免疫抑制劑自身的作用機制即非特異性免疫激活，增強的免疫活性或過度的免疫激活反應，可能導致免疫相關的不良事件(immune-related adverse events，irAEs)。值得慶幸的是，臨床試驗發現PD-1/PD-L1抑制劑免疫治療的安全性與不良反應的發生率，明顯優于單一化療或者放療，其免疫相關不良反應事件主要累及皮膚(如皮疹)、消化系統(如腹瀉與結腸炎)、呼吸系統(如免疫治療相關性肺炎)及內分泌系統(如頭痛、乏力)等[23]。 不同于傳統的放化療腫瘤治療，irAEs具有獨特性，可涉及人體的任何器官或系統，通常具有延遲發作及持續的延長時間的特點。因免疫檢查點抑制劑激發自身的免疫細胞殺傷腫瘤，整體不良反應較為溫和，總體耐受性良好，3～4級嚴重不良反應少見，通常是1～2級，且可對癥治療，具有可逆性[24]。皮膚毒性，發生較早，瘙癢及斑丘疹是最常見的免疫炎癥反應，治療包括對輕度至中度(1～2級)皮疹局部皮質類固醇或(和)口服止癢劑(如抗組胺藥物)；對嚴重(3級)皮疹，全身皮質類固醇治療，應暫停免疫抑制劑，對4級皮疹的免疫治療[25]。消化系統不良反應，如腹瀉與結腸炎，治療包括1級(每天腹瀉<4次)，對癥止瀉(如復方地芬諾酯片)治療，飲食調整和胃腸動力抑制劑；2級(每天腹瀉4～6次)：暫停PD-1/PD-L1抑制劑，止瀉(如鹽酸洛哌丁胺膠囊)，全身予以糖皮質激素治療。3級或4級(每天腹瀉7次及以上或伴有并發癥)：停用免疫檢查點抑制劑治療并予大劑量糖皮質激素。呼吸系統如免疫治療相關性肺炎，治療包括 1級口服強的松或甲潑尼龍對癥治療；2級：停用抑制劑，靜脈激素治療。3級：嚴重的永久終止免疫治療，需除外惡性腫瘤肺轉移可能。免疫相關不良反應(irAEs)毒性作用出現時間一般是：皮膚>胃腸炎>肝>肺炎>內分泌>腎毒性。皮膚毒性通常在用藥后2～3周開始出現，消化系統毒性通常用藥后5周左右出現，肝和內分泌系統毒性通常用藥后6～7周出現。免疫抑制劑治療藥物不同于傳統放、化療的直接殺傷，其激發自身的免疫細胞殺傷腫瘤，耐受性良好，總體不良反應較溫和，但PD-1/PD-L1抑制劑一些嚴重的不良反應可能導致永久性的疾病，仍需引起重視[26]。但目前治療主要基于皮質類固醇和其他免疫調節劑，注意應謹慎用藥，以減少短期和長期并發癥的可能性。目前中國臨床腫瘤學會(CSCO)已推出《CSCO免疫檢查點抑制劑相關的毒性管理指南》和《CSCO免疫檢查點抑制劑臨床應用指南》，多數不良反應事件對癥治療后可以得到良好的控制，并不影響藥物的抗腫瘤治療療效，應做到個體化評估風險和受益，選擇合理的治療路徑。

5 結 語

TNBC是高度異質性疾病，其病因及發病機制目前仍不明確。PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑治療TNBC的臨床試驗取得了實質性效果，甚至成為目前主流的抗腫瘤手段，值得肯定，但是其主要針對的是復發、轉移的晚期TNBC患者，仍有其局限性。以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫檢查點抑制劑能夠破壞乳腺腫瘤細胞對免疫細胞的抑制性腫瘤免疫微環境，恢復其對腫瘤細胞的識別及殺傷能力，抑制腫瘤生長，進而改善TNBC患者的預后及生存。近年來隨著免疫治療的興起，惡性程度高、缺乏內分泌及靶向治療的TNBC的臨床治療模式發生了轉變。代表性的PD-1/PD-L1抑制劑的臨床應用，緩解了傳統治療模式(如術前新輔助治療，手術，術后輔助治療和復發轉移后化療，放療)的局限性，特別為晚期復發轉移性TNBC患者帶來了希望，但目前TNBC免疫療法研究基本處理基礎研究及臨床試驗階段，許多問題亟待解決。如對PD-1/PD-L1抑制劑的最佳治療劑量、患者耐受劑量、最佳用藥時間、預測療效的生物標記物及部分患者嚴重不良反應處理等需要進一步探究。終究免疫療法可能成為提高TNBC患者總生存率和無進展生存期的一種新治療手段。目前我們積極倡導免疫療法聯合其他療法(如手術及放化療)，克服單一免疫治療的弊端，取得正協同作用，使免疫療法擁有更廣闊治療前景，最終實現腫瘤“個體化”治療目標，為人類健康做貢獻，除人類之病痛。