帕瑞昔布鈉聯合羅哌卡因對腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的影響

周永德 范 婷 丁 劍 趙 鷹 史成梅

（清華大學玉泉醫院麻醉科，北京 100049）

腹腔鏡膽囊切除術 （laparoscopic cholecystectomy，LC）后切口疼痛雖不及開腹手術嚴重，但有些患者術后肩背部存在輕中度疼痛，疼痛程度和持續時間常超過切口本身的疼痛，嚴重影響患者術后恢復［1］。帕瑞昔布鈉為新型的非甾體抗炎鎮痛藥，主要通過抑制環氧化酶－2（COX-2）活性進而抑制前列腺素合成，減少炎癥遞質產生，同時還具有激活阿片神經肽系統，發揮中樞鎮痛作用，可作為傳統阿片類藥的替代藥用于術后急性疼痛的短期治療，具有高效、安全的鎮痛作用［2］。本研究在LC術前靜脈應用帕瑞昔布鈉，氣腹結束前膈下噴灑羅哌卡因，旨在探討一種較簡單易行的LC術后鎮痛方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經患者知情同意。選擇我院普通外科2012年1～8月擇期LC 60例，男33例，女27例。年齡22～65歲，體重52～86 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。按照患者實施手術的順序進行編號，根據隨機數字表分為2組：對照組和帕瑞昔布鈉聯合羅哌卡因組（簡稱聯合組），每組各30例。2組一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），有可比性，見表1。

病例選擇標準：術前24 h未使用阿片類藥物和非甾體類鎮痛藥，既往無心、肝、腎功能障礙，消化性潰瘍，慢性疼痛史或藥物和酒精濫用史。

表1 2組患者一般情況的比較（n=30，±s）

表1 2組患者一般情況的比較（n=30，±s）

組別 年齡（歲）性別男 女 體重指數 麻醉時間（min） 手術時間（min）對照組45.2±8.3 16 14 23.4±5.7 64.6±7.8 41.4±8.5聯合組 43.6±10.3 17 13 22.8±7.2 66.2±8.3 43.2±7.5 t（χ2）值 t=0.663 χ2=0.067 t=0.358 t=－0.769 t =－0.870 P值0.510 0.795 0.722 0.445 0.388

1.2 方法

手術由同一組醫生完成。患者入室開放靜脈通路后，給予東莨菪堿0.3 mg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg靜脈誘導氣管插管，插管后機控呼吸。術中持續吸入七氟烷，泵注瑞芬太尼，間斷靜脈注射羅庫溴銨維持麻醉狀態。聯合組在手術開始前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，并于氣腹結束前，向膈下噴灑0.2％羅哌卡因10 ml，縫合腹壁切口前，向每個切口局部注入相同局麻藥液5 ml。對照組給予同等劑量生理鹽水。手術結束時靜脈給予歐貝8 mg，停止所有麻醉藥物。送患者入麻醉恢復室，待自主呼吸恢復，吞咽反射恢復，呼吸空氣10 min脈搏氧飽和度＞95％，清醒后拔除氣管導管，完全清醒后送回病房。CO2氣腹壓力設定為13 mm Hg。

1.3 觀察指標

①采用疼痛的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），固定一名麻醉醫師（不參與麻醉及手術過程，對用藥情況不知曉）對術后 2、4、8、12、24 h 各時間點的鎮痛效果進行評分。VAS采用0～10分評分法，0分為完全無痛，10分為難以忍受的劇痛。②記錄術后鎮痛用藥總量和藥物不良反應如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、頭暈、頭痛、寒戰等不良反應的發生率等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 10.0軟件包行統計學處理，數據以均數±標準差（±s）表示。2組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 鎮痛效果

與對照組相比，術后 2、4、8、12、24 h，帕瑞昔布聯合羅哌卡因組VAS評分明顯低于對照組（表2）。術后24 h內鎮痛藥需求對照組28例（93.3％），聯合組 4例（13.3％），2組有顯著性差異（χ2=38.571，P=0.000）。

表2 2組患者術后鎮痛VAS評分比較（n=30，±s）

表2 2組患者術后鎮痛VAS評分比較（n=30，±s）

組別 術后2 h 術后4 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h對照組7.1±1.1 6.3±0.7 5.2±0.6 3.5±0.5 1.7±0.5聯合組 2.8±0.3 2.8±0.4 2.4±0.7 1.7±0.3 1.4±0.5 t值20.657 23.778 16.634 16.908 2.324 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.024

2.2 不良反應

對照組術后10例（33.3％）發生惡心嘔吐，聯合組4例（13.3％），2組比較無顯著性差異（χ2=3.354，P=0.067）。2 組患者均無頭暈、頭痛、呼吸抑制等不良反應，且均未出現麻醉及手術相關并發癥。

3 討論

與開腹膽囊切除術相比，LC具有微創、恢復快、住院時間短的優點，雖然術后切口疼痛不明顯，但術后肩背部疼痛較為顯著，表現為肩背部酸痛不適，且定位不明確［1］。本研究對照組28例術后存在肩部酸痛、膈下、腹部脹痛，術后24 h內鎮痛藥需求比例高達93.3％（28/30），說明患者對鎮痛的需求很大。

多數研究認為對非切口引起的疼痛機制是使用CO2氣腹后腹膜的急性擴張，腹膜小血管撕裂，神經牽拉創傷，發生腹膜炎癥引起。腹腔鏡術后內臟疼痛可能是多種因素共同作用，單一的鎮痛方法難以達到滿意的鎮痛效果。多模式鎮痛是臨床用于術后急性疼痛控制廣為提倡的方法，通過聯合使用不同鎮痛藥，利用藥物間的相加或者協同作用，達到滿意的鎮痛效果并減少單一用藥的不良反應［3］。本研究結果顯示：與對照組相比，術后 2、4、8、12、24 h 聯合組VAS疼痛評分明顯降低，與Chundrigar等［4］研究結果相似。

帕瑞昔布作為全球第1個注射用COX-2抑制劑，鎮痛療效好，同時具有抑制痛覺超敏的獨特優勢。本研究結果顯示使用帕瑞昔布鈉可起到有效的鎮痛，且無明顯不良反應，其作用機制可能與下列2個因素有關：①在手術切皮前給予小劑量帕瑞昔布鈉，對患者產生超前鎮痛作用，從而延長鎮痛時間［5］；②術前預先使用帕瑞昔布鈉可有效減少術后患者炎性因子及應激激素的生成，防止或減輕外周和中樞神經的敏感化，改善患者術后疼痛狀態［6］。考慮到腹腔鏡手術后患者具有下床運動早、恢復快的特點，本研究采用的鎮痛方法是在開放靜脈通路后給予帕瑞昔布鈉，起到超前鎮痛的作用，并分別在氣腹結束前向膈下噴灑0.2％羅哌卡因，縫合腹壁切口前局部注射0.2％羅哌卡因，此法可顯著緩解術后內臟痛，方法簡單，易于實施，而且費用低，值得臨床推廣使用。

1 錢自亮，王明安，呂學文.腹腔鏡手術后的疼痛特點.中國醫師雜志，2006，8（3）：383－384.

2 Viscusi ER，Gimbel JS，Halder AM，et al.A multiple-day regimen of parecoxib sodium 20 mg twice daily provides pain relief after total hip arthroplasty.Anesth Analg，2008，107（2）：652－660.

3 Buvanendran A，Kroinj S.Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain.Curr Opin Anaesthesiol，2009，22（5）：588－593.

4 Chundrigar T，Hedges AR，Morris R，et al. Intraperitoneal bupivacaine for effective pain relief after laparoscopic cholecystectomy.Ann R Coll Surg Engl，1993，75：437－439.

5 Akaraviputh T，Leelouhapong C，Lohsiriwat V，et al.Efficacy of perioperative parecoxib injection on postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy：A prospective，randomized study.World JGastroenterol，2009，28（16）：2005－2008.

6 王 琳，李 瑛，林學正.帕瑞昔布鈉超前鎮痛對腹腔鏡膽囊切除術患者術后炎性因子及應激激素的影響.中國微創外科雜志，2011，11（7）：630－632.