胸、腹腔鏡聯合手術治療食管癌的臨床對比

吳奇勇 童繼春 王 勇 翟光地 袁衛東 毛小亮 張 明 張 科 陳 棟 朱 征 袁 凱 袁俊強

（南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院胸心外科，常州 213003）

開胸食管癌切除、區域淋巴結清掃并消化道重建是治療食管癌的經典外科方法。2007年1月起，我科開始開展胸、腹腔鏡聯合手術治療食管癌（腔鏡組），同期，我科也開展右胸、上腹二切口（Ivor Lewis）或右胸、上腹、左頸三切口等開胸食管癌根治術。現對兩組資料進行回顧分析，從而探討胸、腹腔鏡聯合手術治療食管癌的臨床應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2011年4月共113例食管癌，術前胃鏡檢查病理證實為食管鱗狀細胞癌。胸部CT檢查提示食管腫瘤無明顯外侵，與氣管膜部、胸主動脈、奇靜脈、胸導管等無明顯浸潤，縱隔無融合成團淋巴結，可以施行食管癌切除并淋巴結清掃。術前告知患者及家屬兩種手術方式均可行，由患者及家屬選擇手術方式。手術由同一組醫師完成。腔鏡組62例，開胸組51例。2組一般資料見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法

腔鏡組：全麻，雙腔氣管插管。先取左側臥位，并略前傾，單肺通氣，右胸入路。肩胛下角線第7肋間作胸腔鏡觀察孔，第6肋間腋前線、第6肋間腋后線及第4肋間鎖骨中線作操作孔，視情況加第5、6操作孔作吸引、拉鉤用。用五爪拉鉤將肺拉向前側，用超聲刀沿食管走行打開食管表面全程胸膜及奇靜脈上下方胸膜，腔鏡分離鉗游離奇靜脈，EndoGIA鉗閉離斷奇靜脈。先游離病變下或上正常食管段，并套紗帶牽引，將食管提起，以超聲刀逐步游離食管，并將病變段食管一并游離，上達胸頂、下達膈肌食管裂孔，但暫不與腹腔打通。用超聲刀及電凝鉤結合，清掃縱隔淋巴結，包括第7、8、9組，左右喉返神經旁淋巴結。食管床嚴密止血后，縫合操作孔，并在第6肋間腋后線置胸腔閉式引流，結束胸部操作。改體位為平臥頭高腳低30°位，雙下肢張開呈“大”字形，雙肺通氣。氣腹穿刺針行CO2人工氣腹，壓力2 kPa左右。臍下緣作腹腔鏡觀察孔，腹直肌兩側臍上3 cm及左右鎖骨中線肋緣下3 cm為4個操作孔。用超聲刀沿胃網膜血管弓外側分離胃大彎側網膜組織，分別離斷胃結腸韌帶、胃網膜左動脈，胃短血管及賁門周圍血管，仔細游離并暴露胃左動脈，以EndoGIA或Hem-o-lok血管夾閉合離斷胃左動脈。胃的游離上至膈肌食管裂孔，但暫不與胸腔相通以維持腹壓，下至幽門遠端。清掃腹腔淋巴結，最后游離食管膈肌裂孔，并用無齒環鉗擴大膈肌裂孔至6 cm，然后在劍突下做5 cm小切口，在賁門口離斷胃與食管，將胃提出腹腔，制作管狀胃。將管狀胃最高點與下段食管結扎線連接后送入胸腔。再做左頸部切口，將管狀胃經原食管床上提至頸部與頸段食管吻合。

開胸組：全麻，雙腔氣管插管。①三切口，先取左側臥位，做右胸部后外側切口，游離食管，清掃縱隔淋巴結；然后取平臥位，做腹部切口，直視下游離胃，做左頸部切口，胃與食管吻合。②二切口（Ivor Lewis術）：先取平臥位，做腹部切口，直視下游離胃，然后取左側臥位，做右胸部后外側切口游離食管，清掃縱隔淋巴結，做胃與食管之右胸頂吻合。

1.2.2 觀察指標 術中出血量以吸引器瓶內血量及血紗布稱重計量，根據術后病理情況進行病理分期，并發癥情況主要統計二次開胸、臟器損傷、肺炎、吻合口漏、肺炎、乳糜胸、喉返神經損傷等。術后隨訪采用電話隨訪、門診隨訪。

1.2.3 統計方法 應用SPSS17.0統計軟件。計數資料用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結果

2組腫塊均無明顯外侵，均為T3期以下病變。2組均順利完成手術，腔鏡組無中轉開胸開腹。2組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后住院時間、并發癥發生率、術后病理等差異無顯著性；住院費用腔鏡組明顯高于開胸組（P=0.000）（表2）。術后隨訪13～48個月，（16.0±3.6）月，腔鏡組1年存活率96.6％（56/58），開胸組為 95.8％（46/48），差異無顯著性性（χ2=0.000，P=1.000）。

表2 2組手術結果比較

3 討論

對可切除的食管癌，開胸食管切除、區域淋巴結清掃并消化道重建仍是經典外科治療方法。近年來，微創理念逐漸引入食管外科，胸腔鏡下食管癌切除的臨床應用逐漸增多［1～4］，但由于其仍需要一較大的腹部切口，對患者肺功能影響較大［5］。2000年，Luketich等［6］首次報道胸、腹腔鏡聯合手術治療食管癌，隨后，國內亦有數家單位［7，8］報道了胸、腹腔鏡聯合手術治療食管癌，這些作者認為，胸、腹腔鏡聯合手術可以達到微創的目的，且能保證療效。

胸、腹腔鏡聯合手術有一明顯學習曲線［9］。我們早期開展時手術時間相對較長。但是隨著病例的積累，手術經驗的增加，手術熟練程度增加，手術時間大大縮短。腹部操作時將胃游離后再加做一劍突下5 cm小切口，有利于管狀胃的制作，亦可以節省手術時間。本組手術時間與開胸組差異無顯著性。

腔鏡手術的安全性是比較受關注的方面。腔鏡手術由于避免了較大的手術切口，創面出血明顯減少，而術中超聲刀、電凝鉤、鈦夾、Hem-o-lok以及EndoGIA等的合理配合使用，可以使術中基本做到無出血。胸部操作時緊貼食管游離，可以避免損傷胸主動脈、氣管、胸導管等；如術中發現或懷疑胸導管損傷，則可在腔鏡下于第8胸椎前緣分離夾閉胸導管（以Hem-o-lok夾閉），預防乳糜胸的發生。腹部操作游離胃時，需術者與助手的密切配合，難點主要在胃左動脈及胃短血管的處理，尤其是胃短血管，既需要暴露確切，也不能過分牽拉導致脾門出血，只要耐心細致操作，手術均能順利完成。從本組資料可以看出，腔鏡組術中出血量、乳糜胸的發生與常規開胸組差異無顯著性。胸部操作清掃淋巴結時，常會損傷喉返神經［10］，我們的體會是，清掃淋巴結時需注意喉返神經的顯露，盡量不多牽拉或觸碰喉返神經，用低能電刀分離，可以有效避免喉返神經的損傷。食管癌手術后吻合口漏的發生，主要與胸胃的張力、血供等因素相關，由于腔鏡組手術能做到胃的充分游離，且能保護胃的血供，2組患者吻合口漏的發生率差異無顯著性。

開胸行食管癌手術，由于破壞了胸廓的完整性，且腹部有一較大切口，患者術后肺功能明顯減退，術后早期常會出現低氧血癥、痰不易咳出等情況。Ng等［11］的研究顯示，腔鏡手術由于能保證胸廓的完整性，腹部切口也較小，對患者術后呼吸功能影響較小。但仍會出現低氧血癥，分析原因，一方面腔鏡組需較長時間的單肺通氣致肺損傷，另外，腔鏡手術雖然避免了較大的手術切口，但由于術中硬質腔鏡對肋骨和肋間神經的壓迫，術后部分患者仍會出現較明顯的胸部傷口疼痛致影響呼吸而出現低氧血癥，所以尚需研究如何進一步減輕腔鏡手術后傷口疼痛。

腔鏡手術治療食管癌，人們最關心的是能否達到與開胸手術一樣的手術效果。Leibman等［12］的研究結果顯示，腔鏡下手術由于有腔鏡的放大作用，只要病灶無明顯外侵，通過耐心細致操作，完全可以做到腫塊的完整切除以及淋巴結的系統清掃。從本組資料可以看出，術前選擇T3期以下的病例，能做到腫塊完整切除，而且腔鏡組清掃淋巴結數目與常規開胸組差異無顯著性。2組術后1年生存率差異無顯著性，中、遠期生存率尚在進一步隨訪中。

2組術后住院時間差異無顯著性，主要是因為2組食管癌患者術后進食時間及觀察吻合口愈合情況所需時間均相同。由于腔鏡組要用到一些腔內器械及耗材，手術費用較開胸組高，但制作管狀胃時加做上腹部小切口，可以節省較多腔內器械，故胸、腹腔鏡聯合手術費用還是可以為患者接受。

總之，根據我們的經驗，臨床開展胸、腹腔鏡聯合手術治療食管癌安全可行，值得臨床推廣應用。

1 曲家騏，侯維平.電視胸腔鏡食管癌切除術八例初步報告.中華外科雜志，1996，34：84－86.

2 Decker G，Coosemans W，De Leyn P，et al.Minimally invasive esophagectomy for cancer.Eur JCardiothorac Surg，2009，35（1）：13－21.

3 Yamamoto S，Kawahara K，Maekawa T，et al.Minimally invasive esophagectomy for stage I and II esophageal cancer.Ann Thorac Surg，2005，80：2070－2075.

4 Zingg U，McQuinn A，DiValentino D，et al.Minimally invasive versus open esophagectomy for patients with esophageal cancer.Ann Thorac Surg，2009，87（3）：911－919.

5 Gao Y，Wang Y，Chen L，et al.Comparison of open three-field and minimally-invasive esophagectomy for esophageal cancer.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12（3）：366－369.

6 Luketich JD，Schauer PR，Christie NA，et al.Minimally invisive esophagectomy.Ann Thorac Surg，2000，70（3）：906－911.

7 崔 鍵，劉大仲，劉軼男，等.胸、腹腔鏡聯合治療食管癌2例報告.中國微創外科雜志，2006，6（9）：659－660.

8 戴亞偉，胡浩忠，宋志華，等.電視胸腔鏡腹腔鏡聯合下食管癌手術的體會.腹腔鏡外科雜志，2005，10（6）：331－332.

9 Song SY，Na KJ，Oh SG，et al.Learning curves of minimally invasive esophageal cancer surgery.Eur JCardiothorac Surg，2009，35（4）：689－693.

10 Hulscher JB，van Sandick JW，Devriese PP，et al.Vocal cord paralysis after subtotal oesophagectomy.Br J Surg，1999，86（12）：1583－1587.

11 Ng CS，Wan IY，Yim AP.Video-assisted thoracic surgery thymectomy：the better approach.Thorac Surg，2010，89（6）：S2135－S2141.

12 Leibman S，Smithers BM，Gotley DC，et al.Minimal Iy invasive esophagectomy：short-and long-term outcomes.Surg Endogc，2006，20（3）：428－433.