不同子宮動脈處理方法在腹腔鏡下子宮次全切除術中的比較

吳云燕 劉平兒

（浙江省富陽市婦幼保健院婦科，富陽 311400）

傳統腹腔鏡子宮次全切除術中使用套扎法，旋切子宮時由于套扎不緊、套扎線脫落等，易引起動脈出血或宮頸殘端出血，甚至由于旋切時保留宮頸殘端過長，導致殘留組織梗死等并發癥出現。我院近年來廣泛開展腹腔鏡下子宮次全切除術，一組醫生在手術中應用雙極電凝、剪刀切斷子宮動脈技術［1］，與另一組仍用套扎法手術，現將2組進行比較，探討2種方法的應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月～2011年5月因子宮肌瘤、子宮腺肌癥在我院行腹腔鏡下子宮次全切除術患者124例，年齡35～55歲，子宮增大如孕6周～孕10周。術前均經婦科檢查及2次以上B超檢查，行宮頸液基薄層細胞檢測（TCT），對B超檢查提示子宮內膜回聲異常及子宮不規則出血患者行分段診刮排除宮頸及子宮內膜惡性疾病，排除嚴重心肺疾病，對合并高血壓及糖尿病者術前常規內科治療控制病情，貧血者術前輸血糾正貧血。按手術組的不同（2組醫生經驗、技術相當），研究組63例，術中行雙側子宮動脈電凝、剪刀切斷法；對照組61例，術中單純用套扎法。2組年齡、病種、子宮大小等差異均無顯著性（表1）。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

常規陰道擦洗、灌腸、禁食、清潔臍部。全麻，氣管插管，膀胱截石位，留置導尿，放入舉宮器。氣腹壓力15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。四孔法，臍緣10 mm穿刺孔置鏡，左中腹及雙側下腹3個5 mm trocar。雙極電凝凝切雙側圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，分離宮旁組織及闊韌帶后葉等。對照組術者將套扎線套入子宮峽部，陰道助手向頭端推舉子宮，用打結器拉緊線圈，陰道助手退出舉宮器，術者再次拉緊線圈，為防止線圈松脫，再打2個方結加固，待子宮呈缺血狀態后，用旋切刀旋切子宮體，切至套扎線圈上5～10 mm停止，在粉碎子宮過程中，不斷用打結器收緊線圈，將組織取出后修剪宮頸殘端，再次用套扎線套扎宮頸殘端。研究組在子宮頸峽部水平用雙極電凝后切斷兩側子宮血管，于血管電凝處稍上方子宮峽部單極電凝切下子宮，1號可吸收線縫合宮頸殘端，再用旋切刀旋切子宮。宮頸殘端套扎或縫扎后，宮頸殘端少許出血均用雙極電凝止血。

1.3 觀察指標

手術時間為開始氣腹至停止氣腹的時間；出血量為術中腹腔吸引出總液體量減去腹腔沖洗液體量；體溫恢復時間為手術結束至體溫恢復正常的時間；肛門排氣時間為手術結束至術后第一次肛門排氣的時間；術后住院時間為手術當天直至出院的時間。

1.4 統計方法

2 結果

2組手術均獲成功，無中轉開腹，術后無陰道大出血、腹腔內出血等并發癥，無二次手術。對照組2例術中套扎線圈滑脫，重新套扎止血。研究組手術時間、術后住院時間明顯短于對照組，出血量、體溫恢復時間、肛門排氣時間2組差異無顯著性（表2）。術后病理提示子宮平滑肌瘤81例、子宮腺肌癥43例，無惡性或交界性腫瘤。

表2 2組手術情況比較（±s）

表2 2組手術情況比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血（ml） 體溫恢復時間（d） 肛門排氣時間（d） 術后住院時間（d）研究組（n=63） 78.2±14.3 72.1±15.4 2.9±0.8 28.3±10.2 4.1±0.9對照組（n=61） 87.5±11.7 75.3±15.1 3.1±0.9 29.1±8.4 4.8±1.1 t值 －3.956 －1.168 －1.309 －0.476 －3.884 P值0.000 0.250 0.193 0.635 0.000

術后門診隨訪12～24個月（研究組失訪4例，對照組失訪5例），均無明顯不適，術后性生活滿意，術后感下腹隱痛及小便后腹部下墜感研究組11例，對照組17例，2～3個月自行緩解或經中藥調理后好轉。

3 討論

腹腔鏡子宮次全切除術對腸管、膀胱和陰道的干擾少，可能保留來自陰道和宮頸的性快感，保留了盆底的完整性，使支持盆底的韌帶組織不受影響，避免全子宮切除術后陰道穹隆脫垂的發生［2］。但是，腹腔鏡子宮次全切除術無統一規范，手術范圍遵循腹式子宮次全切除術的標準，宮體切除的水平隨阻斷子宮動脈的方法而不同。阻斷子宮動脈的方法有兩種：于子宮峽部電凝、切斷子宮動脈，自子宮峽部切除宮體，與腹式子宮次全切除術相似，宮頸殘端上方無缺血、壞死組織；用手術縫線在子宮峽部套扎，閉鎖子宮動脈后，旋切刀自套扎線上方切除宮體，套扎線的上方需保留一段子宮體組織，而這部分組織無血液供應，術后逐漸缺血、壞死、液化吸收。

我院腹腔鏡子宮次全切除術中既往采用套扎法，可以減少繁瑣的縫合。為防止套扎線滑脫，子宮峽部套扎線上方保留組織約0.5～1 cm，旋切宮體時使保留組織的形態呈蘑菇頭樣，中間高，周邊低。但是，圈套的松緊程度、子宮套扎中通過器械間接感受線結松緊和圈套制作者及術者的經驗有明顯關系，不能完全排除圈套松動可能，且子宮腺肌癥及宮頸肥大等患者，子宮頸較粗、質地較硬，圈套在扎緊過程中不容易扎緊全部血管，圈套扎緊后圈套張力大，在術后搬動體位、嘔吐等過程中易造成圈套滑脫，導致腹腔內出血等嚴重并發癥。本研究中，對照組雖未發生術后圈套滑脫，但其中2例術中沖洗腹腔時套扎圈套脫落，宮頸殘端出血，需重新套扎止血。

鑒于以上情況，手術者不斷改進腹腔鏡子宮次全切除手術技術，各地有報道采用縫扎［3］、鈦夾閉合［4］、雙極電凝、PK 刀［5］、超聲刀［6］、LigaSure［7］等處理子宮動脈，止血牢靠。普通縫線可以通過結扎、縫扎來閉合直徑粗達10 mm的大血管，血管閉合效果確切，但操作繁瑣；鈦夾亦能機械閉合較粗大的血管，但易脫落；PK刀、超聲刀、LigaSure等止血效果確切，但價格昂貴，而廣大基層醫院缺乏先進腹腔鏡設備，通常只有單、雙極電凝。我們希望熟練運用雙極電凝和剪刀來完成腹腔鏡子宮次全切除術。

我院自2008年5月開始在腹腔鏡子宮次全切除術中采用雙極電凝、剪刀切斷子宮動靜脈，在凝固子宮動脈前先仔細分離子宮動靜脈，雙極電凝凝固子宮動脈約0.5～1 cm，確保殘端有一段距離的管腔凝閉，再用剪刀離斷子宮動脈血管電凝處稍上方子宮峽部，單極電凝切下子宮，1號可吸收線縫合宮頸殘端。結果表明，因為手術技術操作熟練、方法簡單，研究組手術時間明顯短于對照組，出血量、體溫恢復時間、肛門排氣時間均較對照組無增加，并且無腹腔內出血等嚴重并發癥發生。手術關鍵步驟是，需分離宮旁組織，充分裸露子宮血管，電凝效果更理想，而且可使輸尿管向后下方移動，避免熱損傷。

綜上所述，廣大基層醫院在沒有高端能源器械的情況下，掌握良好的腹腔鏡操作技巧，熟悉解剖結構，利用單、雙極電凝，術中先游離阻斷子宮動脈后再切除子宮，可以明顯縮短手術時間，減少術后并發癥，有利于腹腔鏡子宮次全切除術在基層醫院推廣。

1 陳露詩，李光儀，林 娟，等.腹腔鏡雙極電凝全子宮切除術133例臨床分析.中國實用婦科與產科雜志，2009，25（5）：384－385.

2 夏恩蘭.子宮切除術的術式選擇.國外醫學·婦產科學分冊，2005，32（5）：269－277.

3 劉莉萍，張燕科，勞佩維，等.子宮動脈縫扎在腹腔鏡下子宮次全切除術中的意義.現代實用醫學，2010，22（5）：562－563.

4 王 沖，劉 柳.改良腹腔鏡子宮次全切除的臨床應用.交通醫學，2008，22（6）：707－708.

5 趙紹杰.雙極電凝和PK刀用于腹腔鏡子宮切除術的比較.腹腔鏡外科雜志，2007，12（4）：314－315.

6 張巧玉，梁志清，秦 榮，等.腹腔鏡子宮次全切除術中超聲刀的應用.中國實用婦科與產科雜志，2003，19（11）：677－678.

7 蘇園園，韓燕華，張櫻櫻，等.LigaSure與超聲刀在全腹腔鏡子宮切除術中的應用.中國微創外科雜志，2009，9（7）：613－617.

8 Eric Lee，WS Felix Wong.腹腔鏡下止血設備新進展.中國微創外科雜志，2011，11（5）：385－390.