腹腔鏡肝切除術在治療肝血管瘤中的價值

原春輝 修典榮 蔣 斌 馬朝來 李 磊 李智飛 賈易木 熊京偉 張同琳

（北京大學第三醫院普通外科，北京 100191）

近年來，隨著各種影像診斷技術的提高以及人們健康體檢意識的增強，血管瘤的檢出率顯著提高，但由于目前對該病的自然病程了解較少，尚缺乏成熟嚴格的診治標準，因而對該病的治療指征及治療方法的選擇仍存有爭議［1，2］。多數學者認為，在臨床上除了無法完全排除惡性腫瘤的病人之外，肝臟血管瘤需手術治療的原因多為病人出現癥狀、瘤體逐漸增大、并發破裂等。我院2006年6月～2012年1月采用腹腔鏡下肝切除（laparoscopic hepodectomy，LH）治療肝血管瘤66例，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組66例，男20例，女46例。年齡26～63歲，平均41.9歲。12例有輕度右上腹脹痛感，余無明顯癥狀，體檢超聲發現肝臟占位，進一步檢查增強CT和（或）增強MRI明確診斷。術前第一診斷均為肝血管瘤，其中3例不除外肝癌，2例不除外肝臟局灶性結節增生。病灶最小5.0 cm ×4.5 cm ×4.5 cm，最大 15.0 cm ×12.0 cm ×10.0 cm，最大徑 ＜10.0 cm 49例，≥10.0 cm 17例。病灶占據肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段7例，Ⅱ、Ⅲ段22例，Ⅱ段4例，Ⅲ段2例，Ⅳ段6例，Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段2例，Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段7例，Ⅴ段5例，Ⅵ段7例，Ⅶ段2例，Ⅷ段2例。單病灶52例，2個病灶9例，3個病灶2例，4個病灶3例。術前血清腫瘤標志物AFP、CA19-9、CEA均在正常范圍。術前肝功能均為Child A級。

病例選擇標準：①有腹部疼痛等癥狀的巨大血管瘤；②肝血管瘤位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段，直徑＞5 cm，伴或不伴臨床癥狀；③隨訪過程中不斷增大；④不能完全除外惡性腫瘤，尤其是小的血管瘤與肝癌無法鑒別者；⑤青年女性的巨大肝血管瘤（由于肝血管瘤可能在妊娠期瘤體增大加快，分娩時可致破裂大出血，因此應積極手術切除），以及從事劇烈運動者；⑥全身狀況較好，能夠耐受手術。

1.2 方法

圖1 經臍單孔腹腔鏡左肝外葉切除 A.術前CT示左肝外葉血管瘤6.0 cm×5.5cm×5.5 cm；B.經臍放置Triport單孔多通道腹腔鏡組合套件；C.為避免交叉操作，術者單手操作，助手雙手操作負責持鏡和暴露

圖2 腹腔鏡右半肝切除 A.術前CT示右肝巨大血管瘤11.2 cm×10.5 cm×9.0 cm；B.解剖第一肝門，分別游離右前肝蒂（白色箭頭）和右后肝蒂（綠色箭頭）；C.右肝蒂結扎后可見右肝缺血線（白色箭頭）

腔鏡下解剖性肝切除：①左半肝切除：適用于病變累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段。超聲刀解剖第一肝門，仔細分出肝動脈、門靜脈和膽管左右支。解剖第二肝門，仔細分出肝左、肝中、肝右靜脈。阻斷肝動脈、門靜脈左支及肝左靜脈，完整切除左半肝。②左外葉切除：適用于病變累及Ⅱ和（或）Ⅲ段且不適于局部切除者。左縱溝仔細解剖可顯露門靜脈左干的角部、矢狀部和囊部，從其左側解剖并阻斷進入左外葉的2～3支門靜脈支，解剖并阻斷肝左靜脈，切肝過程同左半肝切除。1例經臍單孔左外葉切除（圖1），于臍下緣取一約2.5 cm弧形切口，置入Tri-Port單孔多通道腹腔鏡組合套件進行手術操作。標本裝入標本袋內，經臍部切口取出。③右半肝切除（圖2）：適用于病變累及右半肝的3個段以上者。完全游離右半肝，必要時切斷腔靜脈左側的部分左冠狀韌帶。并逐一用可吸收夾夾閉切斷肝短靜脈。然后繼續向上游離，切斷下腔靜脈韌帶，顯露肝右靜脈。先解剖膽囊三角，切斷膽囊動脈及膽囊管，可將膽囊減壓而不做剝離。選擇性右肝門鞘外解剖法阻斷。右肝靜脈采用肝外分離預阻斷肝內切斷，完整切除右半肝。

2 結果

手術方式包括左半肝切除7例、左外葉切除28例（包括1例單孔左外葉切除）、肝段切除8例、右半肝切除9例、局部切除14例。不同術式手術時間和術中出血量見表1。術后病理報告海綿狀血管瘤55例，硬化性血管瘤4例，血管內皮細胞瘤3例，毛細血管瘤4例。

表1 不同術式手術時間和術中出血量

患者均在術后1～2 d停用鎮痛治療并可自行下地活動。術后1～2 d拔除胃腸減壓管，術后腹腔引流量15～650 ml，平均180.4 ml。2例術后膽漏，經引流7天和20天愈合，其余64例術后2～4 d拔除腹腔引流。術后住院時間3～13 d，平均5.8 d。術后肝功能均在7～10天恢復至正常水平，無肝功能衰竭發生。所有患者術后1個月均來院復查，血常規、肝腎功能、腹部超聲檢查均未見明顯異常。66例術后均得到隨訪，隨訪時間10～76個月，平均20.5月，未發現血管瘤復發。

3 討論

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，包括海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內皮細胞瘤和毛細血管瘤4種病理類型，臨床上以海綿狀血管瘤最為常見，其尸檢發現率為0.4～7.3％，可見于各年齡人群，但以30～50歲女性多見［3］。本組男20例，女46例，男∶女為 1∶2.3，年齡 26～63歲，平均 41.9歲，與文獻報道類似。在本組66例中，術后病理證實海綿狀血管瘤55例，硬化性血管瘤4例，血管內皮細胞瘤3例，毛細血管瘤4例。目前該病的治療指征及治療方法的選擇仍存有爭議。由于在腹腔鏡下，器械操作空間受限，肝臟暴露困難，對于位于門靜脈、下腔靜脈等大血管附近且直徑＞5 cm的瘤體，術中一旦發生出血，不易控制，腹腔鏡肝切除治療風險高，更應嚴格把握適應證。對于肝血管瘤合并肝硬化、凝血功能異常及腹部手術史腹腔粘連嚴重等情況，為腹腔鏡治療的禁忌證［4］。肝血管瘤目前尚無統一、廣泛認可的手術指征，我們的經驗和近年來國際大部分肝膽中心統計數據結果顯示對肝血管瘤采取手術治療的比例＜5％，我們認為對于該病應嚴格掌握手術適應證。

近年報道LH治療肝血管瘤的數量不斷增多，LH的手術范圍不斷擴大，但LH畢竟是高風險的手術，術中出血及氣體栓塞仍為術者必須注意的［5］。肝血管瘤多無肝硬化病史，有較好的肝臟代償功能，能耐受較大范圍的肝切除手術［6］。對于巨大肝血管瘤或多發血管瘤，通常行規則性肝段、肝葉切除術，甚至半肝切除術，但肝切除量不可超過全肝的70％～75％。肝葉切除治療肝血管瘤的主要問題是控制出血，由于血管瘤血供豐富，瘤體本身易出血，從而增加手術難度，術中操作不當甚至可導致難以控制的大出血，控制出血是手術成功的關鍵［7，8］。術中出血主要來源于解剖肝門時發生肝外血管出血及斷肝時血管出血，故需及時準確判斷出血來源，采取有效措施止血［9］。我們認為肝血管瘤切除術中血流阻斷法應根據血管瘤的位置、大小以及病人的肝功能和全身狀況靈活選用，對于生長于復雜部位的大血管瘤或特大肝血管瘤，可聯合應用多種阻斷方式。斷肝時需準確顯露出管道，對＞3 mm管道需上鈦夾或采用LigaSure或Endo-GIA等處理，同時斷面肝組織凝固需徹底。對于氣體栓塞的預防，主要包括：解剖第二肝門時需小心謹慎，切忌撕裂肝靜脈，應盡量避免在肝實質外結扎切斷肝靜脈，以1～2枚鈦夾預阻斷即可［10］；慎用氬氣刀，應用氬氣刀噴凝止血前應確認肝斷面有無肝靜脈分支的活動性出血。雖然氣體栓塞的報告較少，但一旦發生，后果非常嚴重，應高度重視，控制氣腹壓是減少氣體栓塞發生的重要措施。本組無氣體栓塞發生。2例術后膽漏，經引流7天和20天愈合，無肝功能衰竭發生。

在手術方式選擇上，我們對于病變位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段邊緣或肝臟表面的病變采用非解剖性肝臟切除。對于位置深在的病變采用腹腔鏡下解剖性肝臟切除，即在切肝前根據病變大小決定肝葉切除范圍，再根據肝臟的解剖結構解剖并阻斷所需切除肝臟的出、入肝血流，在“去血管化”的基礎上切肝。本組采用腹腔鏡下解剖性切除左半肝、左內葉、左外葉、肝段、右半肝。本組順利完成1例經臍單孔左外葉血管瘤切除。單切口腹腔鏡手術比多孔腹腔鏡技術增加了相當的操作難度，其缺乏很好術野，只有2個操作器械，難于暴露和顯露，特別是位置較深的病灶不易觀察，增加了操作難度和手術風險。尤其是肝臟手術，對操作者的要求更高。術者應熟練掌握腔鏡操作技術，有效控制可能發生的出血，應用止血帶、電鉤、超聲刀、LigaSure、可吸收夾、切割閉合器有效止血切割閉合，必要時也可縫扎血管或膽管、覆蓋止血紗布、噴灑止血膠等方式止血。因臍到腫瘤距離太遠，盡可能選擇較長并可以多方位旋轉的組織切割閉合器。在大量的單孔腹腔鏡膽囊切除術的實際操作中，我們體會到，助手可雙手操作，即一手持腹腔鏡，另外一手持器械幫助暴露，術者單手持一器械進行分離等操作，這樣可以減少交叉操作導致的不便，在本例單孔腹腔鏡肝臟手術中，我們也采用的該種方法，達到了比較理想的手術效果。

總之，隨著LH治療肝血管瘤的例數不斷增多，該方法在臨床上體現了創傷小、并發癥少及恢復快等微創特點。嚴格控制手術適應證，由經驗豐富的外科醫生操作，對肝血管瘤行腹腔鏡治療是安全、可行的。

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10 Bryant R，Laurent A，Tayar C，et al.Laparoscopic liver resection understanding its role in current practice：the Henri Mondor Hospital experience.Ann Surg，2009，250（1）：103－111.