胃十二指腸潰瘍穿孔腹腔鏡與開腹手術的對比研究

陸深泉 劉 濤 李奕健

（廣西壯族自治區崇左市人民醫院普外科，崇左 532200）

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術以創傷小、恢復快、并發癥少等優點，越來越受到普外科醫師的關注，并在臨床廣泛使用。我院2005年6月～2009年6月對29例胃十二指腸潰瘍穿孔行腹腔鏡修補術（腔鏡組），并與同期33例傳統開腹手術（開腹組）進行比較，旨在探討腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2組均有突發中上腹部劇痛病史及明顯腹膜炎體征。腔鏡組穿孔時間3～31 h，中位時間10 h，X線片示膈下游離氣體24例。開腹組穿孔時間2～28 h，中位時間11 h，X線片示膈下游離氣體26例。2組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），有可比性，見表 l。

腔鏡組病例選擇標準：①全身情況較好，能耐受人工氣腹；②穿孔時間不超過32 h，無休克；③潰瘍穿孔較小，直徑≤1.0 cm；④無合并幽門梗阻、出血，無癌變可能；⑤無上腹部手術史。開腹組病例選擇標準：生命征平穩，無休克，無嚴重心、肺、腦等器官功能障礙。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

*數據以“中位數（最小值～最大值）”表示

組別 年齡（歲）性別男女穿孔時間（h）*穿孔部位胃十二指腸球部腔鏡組（n=29） 42.6±12.5 25 4 10（3～31）6 23開腹組（n=33） 43.2±10.7 27 6 11（2～28） 8 25 t（χ2，Z）值 t=－0.204 χ2=0.015 Z=－0.722 χ2=0.111 P值0.839 0.902 0.470 0.739

1.2 方法

腔鏡組：全麻。臍下穿刺建立氣腹（壓力13～15 mm Hg），置入腹腔鏡，作為觀察孔，左右鎖骨中線肋緣下2 cm置操作孔。探查腹腔，吸凈腹腔膿液、滲液和胃內容物，以減少毒素的吸收；找到穿孔處，胃潰瘍穿孔常規術中活檢，以排除潰瘍惡變或胃癌穿孔。用可吸收線沿胃或十二指腸縱軸縫合1～3針，并用大網膜覆蓋穿孔處。聚維酮碘液徹底沖洗腹腔，沖洗時應變換體位，以吸凈殘余膿液，避免術后腹腔殘余膿腫的發生。腹腔污染重者于溫氏孔放置引流管從右側操作孔引出體外。開腹組采用傳統術式。2組患者術后均行胃腸減壓、禁食、抗感染、制酸等治療。出院后均服用抗潰瘍及抗幽門螺旋桿菌藥物治療2個月，胃鏡隨訪觀察潰瘍愈合情況。

2 結果

腔鏡組中27例在腹腔鏡下成功修補，2例中轉開腹完成修補：1例為十二指腸球部后壁潰瘍穿孔，因縫合困難中轉開腹；1例由于十二指腸潰瘍穿孔＞1.0 cm，周圍水腫明顯，縫合困難中轉開腹。腔鏡組術后無并發癥。開腹組術后發生并發癥5例：2例腹腔殘余膿腫，經加強抗感染后膿腫吸收；2例切口感染，經加強換藥、Ⅱ期縫合切口治愈；1例有陣發性腹痛，肛門停止排氣、排便，經查體、腹部拍片等影像學檢查診斷為粘連性腸梗阻，對癥處理后好轉。2組手術時間無統計學差異，在術后鎮痛劑使用率、腸蠕動恢復時間、住院時間及并發癥發生率等方面，腔鏡組均優于開腹組，見表2。術后2個月胃鏡檢查腔鏡組22例潰瘍愈合，5例為淺表潰瘍；開腹組27例潰瘍愈合，6例為淺表潰瘍，2組無統計學差異（χ2=0.001，P=0.973）。

表2 2組手術情況比較（±s）

表2 2組手術情況比較（±s）

*Fisher’s檢驗

組別 手術時間（min） 住院時間（d） 術后鎮痛劑使用 腸蠕動恢復時間（h）并發癥腔鏡組（n=27） 70.3±5.6 6.7±1.5 2（7.4％）27.8±8.5 0開腹組（n=33） 67.7±5.8 10.2±2.7 16（48.5％） 62.2±11.2 5（15.1％）t（χ2）值 t=1.754 t=－6.013 χ2=11.932 t =－13.152 P 值 0.085 0.000 0.001 0.000 0.043*

3 討論

隨著抗潰瘍藥物的進展，使胃十二指腸潰瘍穿孔的手術治療，原則上只需治療并發癥而不做胃大部分切除術，以單純穿孔修補為主［1］。腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術開展已有20年，研究［2］表明該術式不僅技術上可行，而且較開腹手術有明顯的優勢，但也有一些研究［3］認為該術式較開腹手術并無更多的好處。腹腔鏡手術有一定的優勢：①腹腔鏡視野廣闊、清晰，可以比較徹底地吸凈腹腔內積液，清洗腹腔，放置恰當引流，盡快消除腹腔污染和炎癥，最大程度減少腹腔殘余感染的發生。本研究腔鏡組無一例發生腹腔殘余膿腫，開腹組雖然進行了“徹底”的腹腔沖洗，但仍然有2例發生殘余膿腫。②對于臨床癥狀不典型、X線片未見膈下游離氣體、術前不能確診的病例，腹腔鏡既能明確診斷，又能行手術修補［4］，這是開腹手術無法比擬的優勢。因此，腹腔鏡手術應用于急腹癥被認為是集診斷、探查、治療為一體的新的模式［5］。③手術切口小，患者術后痛苦輕，能早期下床活動；術中對臟器干擾小，有利于腸功能恢復，患者術后恢復快。本研究腔鏡組術后使用鎮痛劑的例數明顯少于開腹組，術后腸蠕動恢復時間較早，住院時間較短，術后并發癥發生率低（P＜0.05）。腹腔鏡下進行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術對生理干擾小，患者術后恢復快，并發癥少，更符合現代外科手術的原則。

我們有如下體會：①穿孔修補一定要可靠。對直徑≤5 mm穿孔可全層縫合1針關閉，再用大網膜覆蓋穿孔處；對直徑＞5 mm穿孔、周邊組織水腫、較硬，估計不易愈合時，采用2～3針全層連同大網膜縫合結扎修補，但應注意進、出針部位盡可能超越潰瘍邊緣，至少距穿孔邊緣0.5 cm，以免打結時切割組織。②Arnaud等［6］報道腹腔鏡手術中轉開腹約為15％，主要與潰瘍大小、性質與位置有關，本研究腔鏡組中轉開腹率為6.9％（2/29）。必須強調的是，為及時正確處理術中遇到的困難，確保手術的安全，減少并發癥和再手術率，果斷地中轉開腹是最佳選擇，而不要一味追求微創。③強調腹腔的徹底沖洗，適當放置引流管并保持引流通暢。術后可用聚維酮碘液徹底沖洗腹腔，沖洗時應變換體位，吸凈殘余膿液，以減少術后殘余膿腫的發生［7］。

由于H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑及抗幽門螺旋桿菌藥物（Hp）的應用，胃十二指腸潰瘍的治療效果顯著。胃十二指腸潰瘍穿孔行單純修補只是解決急診問題，而潰瘍的愈合歸根到底要靠內科藥物治療［8］。胃或十二指腸潰瘍穿孔的患者常規行單純修補，術后再給予正規抗潰瘍及抗Hp藥物治療，可以提高潰瘍治愈率和減少潰瘍復發率［9，10］。本研究2組在術后正規抗潰瘍治療2個月后胃鏡檢查，腔鏡組和開腹組潰瘍愈合分別達到81.5％（22/27）和81.8％（27/33），無明顯差異（χ2=0.001，P=0.973），說明2組潰瘍愈合情況無差別。2組淺表潰瘍分別占 18.5％（5/27）和 18.2％（6/33），反映術后正規抗潰瘍藥物治療的必要性和長期性，認為腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術后，應繼續強化抗潰瘍及抗Hp藥物治療，并胃鏡隨訪直至潰瘍愈合。

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4 蘇樹英，費 凜.腹腔鏡技術在非創傷性外科急腹癥中的應用.中國微創外科雜志，2004，4（1）：38－40.

5 高 鵬，徐小東，柳 宏，等.腹腔鏡胃急性穿孔修補術.中國普通外科志，2003，12（12）：883－885.

6 Arnaud JP，Tuech JJ，Bergamaschi R，et al.Laparoscopic suture closure of perforated duodenal peptic ulcer.Surg Laparose Endosc Percutan Tech，2002，12（3）：145－147.

7 吳志明，沈華強，婁建平，等.腹腔鏡在急腹癥的臨床應用.中國微創外科雜志，2005，5（7）：577－588.

8 劉 偉.急診腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補35例.第四軍醫大學學報，2007，28（14）：1271.

9 李盛保，孫家邦，李 非.十二指腸潰瘍穿孔單純修補術后加用藥物治療的遠期療效.首都醫科大學學報，2005，26（3）：336－338.

10 吳有軍，何建苗，秦 榮，等.單純修補配合術后抑酸抗HP治療在胃潰瘍急性穿孔中的應用.中國普通外科雜志，2009，18（10）：1094－1095.