經陰道前穹隆的剖宮產瘢痕妊娠病灶清除術

樂愛文 單莉莉 肖天慧 卓 蓉 熊慧娟 王 中海

（廣東醫學院附屬深圳南山醫院婦科，深圳518052）

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是孕卵、滋養葉細胞種植在剖宮產術后瘢痕處的一種非常罕見的異位妊娠，占剖宮產后異位妊娠的6.1％，剖宮產術后所有妊娠的0.15％［1，2］。目前治療常用的方法為藥物治療，清宮術，介入治療，經腹或經宮、腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等［3～5］。2011年3月～2012年2月，我院對12例CSP行經陰道前穹隆妊娠病灶清除術聯合局部藥物注射治療，獲得滿意效果，成功保留子宮，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例。年齡26～36歲，（31.1±4.6）歲。均有剖宮產史，均為子宮下段橫切口，1次9例，2次3例。末次剖宮產距本次妊娠時間1.2～5.5年，（4.2±0.8）年。均有停經史，停經時間 41～71 d，（62.3±16.9）d。10例有陰道流血，流血時間7～21 d，（14.8±6.9）d。2 例有下腹痛，主要表現為陣發性隱痛，1例2 d，1例5 d。經陰道B超及盆腔MRI檢查，均發現子宮峽部剖宮產切口處妊娠囊樣包塊，最大直徑17～42 mm，（30.2±13.0）mm，其中4例探及心管搏動；包塊附著處子宮下段前壁肌層變薄，最薄處3～6 mm，（4.6 ±0.9）mm。入院時血β-hCG水平均升高，16 932～126 235 IU/L，（31 381±218）IU/L。

病例選擇標準：B超和MRI診斷CSP，生命體征平穩，了解手術及化療藥品不良反應，病人知情同意接受此種手術方式。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 完善血尿常規、出凝血時間、肝腎功能、心電圖等術前相關檢查，做好陰道準備，明確無手術禁忌證。

1.2.2 手術方法 全麻或腰麻聯合硬膜外麻醉。膀胱截石位，金屬導管排空膀胱。陰道拉鉤暴露陰道、宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，并向下拉暴露陰道前穹隆，垂體后葉素2 U宮頸注射，于宮頸陰道間隙局部浸潤注射腎上腺素生理鹽水（0.3 mg∶500 ml），水壓分離膀胱宮頸間隙。宮頸外口上方2 cm做橫行切口，在膀胱宮頸間隙進入，鈍性分離膀胱，至膀胱腹膜反折，打開腹膜（瘢痕切口位置低時可不打開腹膜），置入陰道拉鉤。子宮峽部局部隆起，菲薄，厚2～8 mm（B超監測），可見子宮漿膜層表面呈紫藍色，探針可及薄弱處，考慮為瘢痕妊娠病灶。用刀尖切開子宮剖宮產瘢痕組織，見妊娠組織伴血塊突出，常可見絨毛組織（圖1）。切除剖宮產瘢痕，鉗夾切口邊緣，小卵圓鉗或彎鉗夾出切口處妊娠組織（圖2），吸管清理宮腔。床邊B超示宮腔線清晰，未見異常回聲。以1-0薇喬線在探針指引下連續扣鎖縫合切口（圖3）。病灶周邊多點局部注入甲氨蝶呤（MTX）50mg（加5ml生理鹽水稀釋）。查看創面出血情況，縫合腹膜（腹膜未切開者不需要）。2-0薇喬線連續縫合陰道壁。碘伏消毒陰道，留置尿管。

圖1 CSP妊娠絨毛

圖2 CSP妊娠物取出后

圖3 切口縫合后

1.2.3 術后處理 留置尿管1～2 d。預防感染。每2天復查1次血β-hCG，每次下降＞50％，病理回報絨毛組織，無腹痛，復查超聲宮腔及瘢痕處無異常，病情穩定出院。告知患者血β-hCG每周測定1次，降至正常值為止，同時復查血常規和肝、腎功能。

2 結果

12例均手術順利，術中均見子宮前壁峽部瘢痕處有新鮮絨毛樣組織或紫藍色突起，成功清除妊娠組織物，術后組織物送病理檢查，報告為子宮平滑肌處瘢痕組織及絨毛妊娠組織。手術時間15～30 min，（21.6±7.3）min，術中出血量30～150 ml，（90.8±59.6）ml。住院時間 5～10 d，（7.4±3.7）d。術中均未出現麻醉及手術并發癥，術后陰道傷口愈合好，無感染及膀胱損傷等并發癥。術后血β-hCG恢復正常時間 10～23 d，（15.8±6.3）d。所有患者出院前復查B超，均提示子宮前壁下段剖宮產瘢痕部位包塊消失，宮腔無異常回聲。術后正常月經來潮時間 24～38 d，（28.3±5.6）d。術后2周，血白細胞、肝腎功能正常，均無月經淋漓、月經量改變，局部組織壞死者異常情況。

3 討論

目前 CSP的病因尚不明確，Fylstra［6］認為胎盤植入是CSP與正常宮內妊娠的區別，由于剖宮產引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后，常發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁；合并有內膜或肌層損傷史的患者，如刮宮術、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、宮腔鏡及手剝胎盤史的患者中，滋養細胞更易于向剖宮產瘢痕部位侵襲并與其黏附，因而CSP的發生率更高。CSP患者中以停經、少量無痛性陰道流血為主要臨床表現，本組12例均有停經，10例有少量陰道流血，僅少數患者可伴隨輕或中度下腹痛，部分患者沒有任何不適，只是在檢查中偶然發現。因此，本病誤診率較高，常被誤診為流產、宮頸妊娠、清宮不全、滋養細胞疾病等。

陰道彩超診斷CSP 的敏感性為86.4％［7～9］。Godin及Fylstra 提出的超聲診斷依據為［6，10］：①宮頸管內未見妊娠；②宮腔內無妊娠；③膀胱壁與孕囊間的子宮肌層組織有凹陷；④子宮峽部前壁見孕囊生長發育。MRI可作為超聲的輔助，具有多平面成像，組織分辨率高的優點，并能測量病灶體積，有助于對臨床征象和MTX局部治療作出成功性評估及術中定位［11］。本組12例均行盆腔MRI檢查，均發現子宮下段剖宮產切口處妊娠囊樣包塊。B超和盆腔MRI除幫助診斷外，還能明確包塊位置、大小及包塊附著處子宮下段前壁肌層厚度等，以幫助術前正確評估手術難度及風險。

CSP治療方法包括單純藥物治療，清宮術，介入治療，經腹或經宮、腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等。單純藥物治療或介入治療CSP都存在時間長、不良反應重、不徹底、價格昂貴等缺點。

1978年Larsen等［12］首次采用局部病灶清除術成功治療CSP，隨后出現大量經腹或宮、腹腔鏡下局部病灶清除術的方法，而且被認為是一種有效、安全的CSP治療方法［13，14］。但宮、腹腔鏡下手術風險較高，對手術者經驗、技術水平及醫院設備等有較高要求，經腹創傷大，所以很難為患者和醫生所接受。

經陰道局部清除術目前國內外報道僅韓國1例［15］和中國6例［16］（PubMed 數據庫），而我院開展的經陰道前穹隆CSP病灶清除術聯合局部注射MTX和術中B超監測的方法，為一種微創CSP治療方案，具有可一次清除病灶、保留子宮、住院時間短、疾病恢復快等優勢?？紤]有些病灶肉眼無法鑒別，常規局部注射MTX。由于CSP的妊娠囊周圍有纖維組織包裹，血運較差，全身用藥時藥物不容易通過，用藥時間較長，局部注射藥物能有效殺死少數殘留絨毛，減少用藥時間及全身用藥不良反應。開展婦科陰式手術的醫院可以開展陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術聯合局部藥物注射。本組12例手術均成功，無并發癥，術后月經來潮時間（28.3±5.6）d，月經無改變。

我們認為經陰道前穹隆CSP病灶清除術聯合局部藥物注射具有手術徹底、微創、恢復快、并發癥少等優點，是治療CSP的有效方法。由于隨訪時間較短，其術后妊娠情況有待病例和時間積累。

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