單一切口腹腔鏡手術治療臍尿管囊腫合并感染1例

吳碩東 陳永生 蘇 洋 國星奇

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院膽道血管外科，沈陽 110004）

單一切口腹腔鏡手術是傳統(tǒng)腹腔鏡手術上的一次創(chuàng)新，使手術向創(chuàng)傷小、恢復快、術后無瘢痕又邁進了一步。目前，該技術在膽囊、闌尾等疾病的治療上已初步展現(xiàn)優(yōu)勢。2011年7月我們采用單一切口腹腔鏡手術治療臍尿管囊腫合并感染1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女，19歲，以發(fā)現(xiàn)臍部包塊伴膿性分泌物2年入院。患者2年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)臍部包塊伴膿性分泌物，偶有腹痛，無發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、血尿。當?shù)蒯t(yī)院診斷為“臍炎”，經(jīng)多次抗炎治療后反復復發(fā)來診。查體：臍部紅腫，可觸及 2 cm×3 cm×3 cm包塊，邊界不清，有觸痛，質硬，擠壓有膿性帶尿臭味分泌物滲出。CT示臍根部與膀胱上壁間管狀結構，壁較厚，均勻強化，腔內(nèi)密度較高，周圍脂肪間隙見條索影（圖1）。診斷臍尿管囊腫合并感染。入院后完善術前檢查及準備，擇期手術。考慮到該患者為年輕女性，為減小手術創(chuàng)傷和術后瘢痕，我們首次探討采用單-切口腹腔鏡手術。采用靜脈吸入復合麻醉，患者取仰臥位，顯示器位于患者右側，術者和持鏡者均位于左側。沿左側腹壁腋前線平臍水平做橫切口，長約2 cm，逐層切開顯露腹外斜肌腱膜，穿刺置入氣腹針建立氣腹，穿刺放置1枚一次性塑料trocar和2枚5 mm trocar（圖2）。腹腔內(nèi)探查，見一大小約3.0 cm×4.0 cm×6.0 cm的囊腫，質中，一端與膀胱相通，另一端與臍部相連。切開囊腫表面腹膜，自臍部開始切斷囊腫（圖3），向下完整游離囊腫，直至膀胱壁處。緊靠膀胱壁結扎并切斷囊腫，斷緣再以可吸收線縫合結扎。經(jīng)膀胱注入美藍生理鹽水，使膀胱充盈，見無滲漏后，留置盆腔引流管1根，逐層縫合切口，手術結束。手術時間75 min，術中出血20 ml。術后臍部包塊及炎癥消失，術后第2天胃腸道功能恢復，第6天拔除尿管和腹腔引流，排尿正常，第8天出院。切口較小且隱藏于側腹壁（圖4）。術后病理：臍尿管囊腫伴感染。術后隨訪半年，無臍部感染復發(fā)，排尿正常。

圖1 CT示臍尿管囊腫

圖2 術中穿刺套管的排列

圖3 自臍根部將囊腫完整切除

圖4 術后臍部外觀正常，切口位于左側腹壁

2 討論

臍尿管是由胚胎時期尿囊管退化而成的一條纖維索，位于臍與膀胱之間，腹橫筋膜與腹膜之間的疏松結締組織內(nèi)。當胚胎發(fā)育至40～50 mm時，膀胱頂部與臍部臍管相連，隨著胚胎的逐漸長大，膀胱沿前腹壁下降。在此下降過程中，自臍有一細管即臍尿管與膀胱相連，以后退化成一纖維索。若臍尿管完全不閉鎖，則在胎兒出生后膀胱與臍相通，則稱為臍尿管瘺。若臍尿管兩端閉塞，而中段有管腔殘存，則形成臍尿管囊腫。如果只在一端閉鎖，則形成臍竇或膀胱頂部憩室。不論那種病變，因臍尿管有分泌功能，易引起感染、出血。如果長期慢性感染刺激，也可惡變?yōu)槟毮蚬馨１静∨R床表現(xiàn)：①前下腹壁正中肌肉下深部腫塊，如合并感染，膿腫形成則出現(xiàn)發(fā)熱，腹前壁壓痛；②臍尿管瘺可見尿液從臍孔流出，合并感染則出現(xiàn)臍周腫痛；③合并膀胱感染則有尿路刺激癥狀。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和超聲、CT檢查及膀胱鏡影像學檢查，但最終確診需要手術和病理。該病因發(fā)病率低（兒童的發(fā)病率約為1/30萬，成人的發(fā)病率約1/500萬，且多見于男性），臨床表現(xiàn)易與其他腹部疾病相混淆，常常誤診，造成不適當甚至是錯誤的治療，給患者帶來身心上的痛苦和經(jīng)濟負擔。

由于殘留的臍尿管任何部分均可發(fā)生癌變，故臍尿管瘺、臍尿管囊腫一旦確診，在感染控制后應盡早行根治性手術切除［1］。在手術方法上，以往多傾向于采取開腹的方法，不但創(chuàng)傷較大，而且術后美容效果較差，甚至可能影響到一些功能的恢復。腹腔鏡技術是治療該病的首選方法［2，3］。目前，已有學者［4，5］報道應用腹腔鏡技術成功治療該病的一些經(jīng)驗，但采用單孔腹腔鏡手術治療臍尿管囊腫國內(nèi)外尚鮮見報道［6］。我們探討采用左側腹壁腋前線小切口和常規(guī)腹腔鏡器械治療該病并取得成功，我們體會這一方法的主要優(yōu)點如下：①根治效果好。由于采用側腹壁入路，術中更有利于暴露病灶，更有利于鑒別病變與正常組織的界限，可以相對容易地于臍根部切斷臍尿管，并向下分離到膀胱頂，在膀胱頂切斷分離出臍尿管。②創(chuàng)傷小、美容效果好。本術式避免采用下腹壁大切口，將約2 cm切口隱藏在側腹壁，同時保留了正常臍部，消除了切臍造成的心理影響。③方法簡單，采用常規(guī)腹腔鏡器械，容易推廣。單一切口腹腔鏡手術為臍尿管疾病的治療提供了一種新的可行的微創(chuàng)方法，同時也進一步拓展了該技術的應用范圍。

1 Cilento BG Jr，Bauer SB，Retik AB，et al.Urachal anomalies：defining the best diagnostic modality.Urology，1998，52（1）：120 －122.

2 Okegawa T， Odagane A， Nutahara K， et al. Laparoscopic management of urachal remnants in adulthood.Int JUrol，2006，13（12）：1466－1469.

3 Cappele O，Sibert L，Descargues J，et al.A study of the anatomic features of the duct of the urachus.Surg Radiol Anat，2001，23（4）：229－235.

4 Yohannes P，Bruno T，Pathan M，et al.Laparoscopic radical excision of urachal sinus.JEndourol，2003，17（7）：475 －479.

5 Cutting CW，Hindley RG，Poulsen J.Laparoscopic management of complicated urachal remnants.BJU Int，2005，96（9）：1417 －1421.

6 Patrzyk M， Glitsch A，Schreiber A，et al. Single-incision laparoscopic surgery as an option for the laparoscopic resection of an urachal fistula：first description of the surgical technique.Surg Endosc，2010，24（9）：2339－2342.