婦科腹腔鏡手術全憑靜脈麻醉與異氟醚吸入麻醉的對比研究

張久越 米 鑫李小燕

（北京市順義區婦幼保健院麻醉科，北京 1 01300）

腹腔鏡手術以其創傷小、術后恢復快等優點，逐漸被廣大醫生和患者所接受。腹腔鏡手術要求麻醉誘導迅速，鎮痛完善，肌松良好，術畢患者蘇醒快而完全［1，2］。本研究我們觀察對比瑞芬太尼靶控輸注復合異丙酚全憑靜脈麻醉與異氟醚吸入麻醉2種不同方法在婦科腹腔鏡手術中的應用效果，旨在探討適宜的麻醉方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

隨意選擇2008年1～12月擇期婦科腹腔鏡手術60例，美國麻醉醫師學會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡19～50歲，體重50～60 kg，無嚴重心、肺、腦、肝、腎及中樞神經系統并發癥，無高血壓病、冠心病、心律失常病史。靶控輸注瑞芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉組（T組）和異氟醚吸入麻醉組（I組）各30例，2組一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲）BMI 手術類型 ASA 分級附件手術 子宮手術 Ⅰ ⅡT組（n=30）36.7±7.8 23.87±2.34 11 19 22 8 I組（n=30） 33.0±8.3 23.89±3.27 14 16 17 13 t（χ2）值 t=1.779 t=－0.027 χ2=0.617 χ2=1.832 P值0.080 0.978 0.432 0.176

1.2 方法

患者入手術室后開放靜脈。T組病人連接靶控輸注麻醉泵和恒速輸注泵，根據病人的年齡、體重，設定好瑞芬太尼的效應室濃度和異丙酚的恒速濃度，靜脈注射咪唑安定 0.05 mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg，異丙酚2～2.5 mg/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg快速誘導，經口氣管內插管后，打開輸注泵，瑞芬太尼效應室靶濃度4～8 ng/ml，異丙酚4～8mg·kg－1·h－1靜脈持續輸注維持麻醉，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松，術中依據病人的監測指標調節麻醉藥劑量。腹腔沖洗時降低瑞芬太尼效應室靶濃度為1～3 ng/ml，異丙酚持續輸注速度降為1～2 mg·kg－1·h－1，術畢氣腹結束時停止輸注，手術結束前10 min追加氯諾昔康8 mg。I組病人采用芬太尼2μg/kg，異丙酚2～2.5 mg/kg，維庫溴銨 0.1 mg/kg誘導后經口腔插管，采用1∶1的氧氣和異氟醚（維持呼氣末濃度0.8～1.2 MAC）吸入維持麻醉，術畢氣腹結束時停止吸入，術中適時追加芬太尼和維庫溴銨。

1.3 監測指標

患者入室后記錄基礎值（T1），插管時（T2），插管后1 min（T3），切皮建立人工氣腹（T4），建立氣腹后5 min（T5），拔管時（T6）6個時間點的收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），心率（HR）。同時記錄誘導時間（從清醒到進入麻醉狀態），蘇醒時間（手術結束到對呼喚做出應答），拔管時間（手術結束至拔出氣管導管）及蘇醒情況。

2 結果

2組患者T1時點SBP、DBP、HR的基礎值無顯著性差異；誘導后插管時（T2）2組患者SBP、DBP、HR與T1比較均明顯下降，但2組間比較差異無顯著性；在插管后1 min（T3），I組病人DBP、HR與T1比較明顯升高，加深麻醉后血壓、心率逐漸下降（T4），此時T組病人SBP、DBP、HR則基本恢復到T1水平，T組與I組比較差異有顯著性。2組切皮建立人工氣腹時（T4）HR差異有顯著性。在手術結束清醒拔管時（T6）與 T1比較，I組 SBP、DBP、HR明顯升高，而T組SBP、DBP、HR與T1比較則無明顯變化，2組比較差異有顯著性，見表2。

T組誘導時間、蘇醒時間及拔管時間明顯短于I組；2組蘇醒期并發癥發生率無統計學差異，但T組術后無麻醉并發癥發生，I組有3例躁動（10.0％，3/30），4例呈嗜睡狀態（13.3％，4/30），見表3。

3 討論

婦科腹腔鏡手術由于術中需要建立CO2氣腹和采用頭低截石位的體位，氣管插管全身麻醉更適于婦科腹腔鏡手術［3，4］。麻醉要求誘導迅速，鎮痛完善，肌松良好，術畢患者蘇醒迅速而完全［5］。

靜脈靶控輸注（target control infusion，TCI）是以藥代動力學和藥效動力學原理為基礎，以血漿或效應室的藥物濃度為指標，由計算機控制給藥輸注速率的變化，達到按臨床需要調節麻醉、鎮靜和鎮痛深度的目的［6］。瑞芬太尼是超短效的阿片藥，適用于TCI，已廣泛應用于臨床［7，8］。瑞芬太尼主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，具有鎮痛作用強，起效快，消除快、不影響術后蘇醒的優點［9～11］。異丙酚是一種短效鎮靜麻醉藥，其優點主要體現在誘導快速、蘇醒完全。在本研究中，我們觀察了瑞芬太尼靶控輸注復合異丙酚全憑靜脈麻醉與異氟醚吸入麻醉2種不同方法在婦科腹腔鏡手術中的應用效果，結果表明2組患者誘導后血壓、心率均有下降，但在強烈刺激（氣管插管和清醒拔管）時，異氟醚吸入麻醉組（I組）應激反應明顯，血流動力學波動較大，與靜脈靶控輸注（T組）組相比差異明顯，整個麻醉手術過程中T組患者SBP、DBP、HR較I組平穩。因此，我們認為與傳統的吸入麻醉相比，瑞芬太尼靶控輸注復合異丙酚全憑靜脈麻醉誘導期各參數穩定，術中生命體征平穩。

表2 2組患者不同時點SBP、DBP、HR比較（n=30±s）

表2 2組患者不同時點SBP、DBP、HR比較（n=30±s）

未列出的T1與T2～T6時點SBP、DBP、HR比較均無統計學差異（P＞0.05）

指標 組別 T1① T2② T3③ T4④ T5⑤ T6⑥ F，P值 q，P值SBP（mm Hg） T 組 130±11 101±3 132±7 130±8 127±7 132±7 76.79，0.000 q1－2=21.070，P ＜0.05 I組 131±10 103±6 134±12 135±8 133±7 145±11 70.38，0.000 q1－2=16.570，P＜0.05 q1－4=－2.367，P＞0.05 q1－6=－8.285，P＜0.05 t值 －0.368 －1.633 －0.789 －2.421 －3.320 －5.461 P 值 0.714 0.108 0.434 0.019 0.002 0.000 DBP（mm Hg） T 組 76±5 68±5 76±5 74±5 75±5 74±16 4.24，0.000 q1－2=5.499，P＜0.05 q1－4=1.375，P ＞0.05 I組 77±4 69±4 81±4 79±5 80±4 81±5 33.11，0.000 q1－2=10.052，P＜0.05 q1－3=5.026，P＜0.05 q1－4=2.513，P＞0.05 q1－5=3.770，P＜0.05 q1－6=5.026，P＜0.05 t值 0.855 －0.855 －4.277 －3.873 －4.277 －2.287 P 值 0.396 0.396 0.000 0.000 0.000 0.000 HR（次/min） T 組 76±4 68±5 76±4 73±4 74±5 76±4 15.42，0.000 q1－2=10.052，P＜0.05 q1－4=3.770，P ＞0.05 I組 76±4 70±4 79±3 76±3 77±3 80±3 32.47，0.000 q1－2=9.762，P＜0.05 q1－3=4.881，P＜0.05 q1－6=6.508，P＜0.05 t值 0.000 －1.711 －3.286 －3.286 －2.818 －4.382 P值1.000 0.092 0.002 0.002 0.007 0.000

表3 誘導及蘇醒期情況（±s）

表3 誘導及蘇醒期情況（±s）

*Fisher’s檢驗

組別 誘導時間（min） 蘇醒時間（min） 拔管時間（min） 躁動（例） 嗜睡（例）T組（n=30）2.1 ±0.5 10.4 ±7.4 12.6 ±4.5 0 0 I組（n=30） 3.2 ±0.8 20.3 ±8.3 28.8±12.6 3 4 t值 －6.386 －4.876 －6.632 P 值 0.000 0.000 0.000 0.327* 0.112*

此外，本研究結果也表明，靶控輸注瑞芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉與吸入麻醉相比，誘導時間、蘇醒時間和拔管時間都明顯縮短（P＜0.05）。2組術后躁動、嗜睡的發生率雖無統計學差異（P＞0.05），但靶控輸注瑞芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉術后無麻醉并發癥發生。因此，靶控輸注瑞芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉具有誘導迅速，術畢蘇醒完全，蘇醒質量高的優點。

綜上所述，靶控輸注瑞芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉能提高麻醉安全性，加快手術間的周轉與提高利用率，可以很好地滿足婦科腹腔鏡手術的要求。

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