聚桂醇泡沫硬化治療下肢靜脈曲張562例分析

夏紅利 譚 最俞建平 蔡冠軍陳潤浩 朱艷艷

（復旦大學附屬金山醫(yī)院普外科，上海200540）

超聲引導下泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張由于操作簡單、微創(chuàng)、療效較好有取代下肢靜脈曲張其他治療方法的發(fā)展趨勢［1］。現(xiàn)將2009年10月～2011年4月武漢大學中南醫(yī)院血管外科（432例）和復旦大學附屬金山醫(yī)院（130例）無超聲引導下聚桂醇泡沫硬化治療562例下肢靜脈曲張報道如下，以供臨床治療參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組562例（613條），男178例，女384例。年齡18～84歲，平均53.4歲。雙側51例，左側218例，右側293例。病程6個月～21年，中位時間5.3年。患肢臨床癥狀按CEAP［2］法分期：C2期493條，C3期2條，C4期98條，C5期14條，C6期6條。

病例選擇標準：①按CEAP法［2］分期為C2～C6期；②6個月內無心肌梗死、肺動脈栓塞、中風等疾病；③深靜脈通暢，若疑有深靜脈瓣膜功能不全進一步彩超排除深靜脈阻塞性疾病（如血栓形成后遺綜合征等）。

1.2 方法

1.2.1 聚桂醇泡沫硬化劑的制作 1％聚桂醇（Laurom acrogol，陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445），10 ml/支。20 ml注射器抽取10 ml室內空氣，反復緩慢推送注入聚桂醇安瓿瓶內，制作硬化泡沫，肉眼至泡沫大小均勻時，吸取10 ml泡沫至注射器，將針頭留置于瓶上，再將含泡沫硬化劑的注射器與6號頭皮針相連，進行泡沫硬化注射。

1.2.2 硬化注射方法取半坐臥位。在大腿中上部扎一止血帶，于最靠近隱股靜脈連接處的曲張靜脈較明顯處，進行靜脈穿刺，緩慢推入泡沫硬化劑，可見曲張靜脈內藍色血液逐漸隨泡沫硬化劑的進入而消退，必要時緩慢按摩曲張靜脈。一般中等大小的曲張靜脈在2 min之內觸摸即變成硬化條索狀。待其變硬后松弛止血帶，立即尋他處進行注射，注射第2處時可不使用止血帶。若治療過程中注射器內泡沫大部分消退，則將其注入安瓿瓶內重新制作，注入的空氣量酌情減少。術中若出現(xiàn)咳嗽、頭暈、頭痛等癥狀時停止注射，咳嗽患者靜坐數分鐘即可緩解。

1.2.3 術后處理 治療前被告知需要2個療程。泡沫硬化劑注射完畢后立即穿上彈力襪，大步行走半小時，囑其2 h內不可開車、靜坐等。1周內24 h穿彈力襪，1周后白天穿上，晚上脫下，彈力襪使用時間不少于1個月。給予地奧司明片口服，2片/次，3次/d，術后服用1周以上。1周后復查或進行第2療程。第2療程術后處理同第1療程。

1.3 治愈標準

根據我們腔內激光治療（endovenous laser treatment，EVLT）下肢靜脈曲張經驗及泡沫硬化治療經驗，將治愈標準定義為：1周后曲張靜脈觸診均變成硬條索狀，未觸及軟的曲張靜脈，3個月后患者未訴有明顯曲張靜脈。

2 結果

562例（613條）2個療程療后均治愈（表1）。602條患肢（98.2％）1個療程后治愈；11條患肢（1.8％）2療程治療后治愈，其中1條患肢因術后未按要求穿彈力襪第1療程效果欠佳，在第2個療程后按要求穿彈力襪而治愈。治療后C5、C6期患者在3個月后潰瘍愈合，色素沉著不同程度減輕。2例單側患肢治療后出現(xiàn)注射口水泡，發(fā)生率0.4％（2/562）；5例靜脈炎，發(fā)生率0.9％（5/562），對癥處理后消退；57例注射治療過程中或后出現(xiàn)干咳，發(fā)生率10.1％（57/562），停止注射半臥位深呼吸后癥狀消失；并發(fā)癥發(fā)生率12.3％（69/562）?；颊呶闯霈F(xiàn)文獻報道的頭痛、頭暈和一過性視力障礙等并發(fā)癥。562例術后3個月隨訪均未訴有明顯曲張靜脈，硬條索狀治療靜脈觸診較治療時軟化。

表1 聚桂醇泡沫硬化劑下肢靜脈曲張治療結果

3 討論

下肢靜脈曲張目前治療方法有剝脫手術、射頻消融、EVLT［3］、硬化劑治療等。常規(guī)的外科剝脫術創(chuàng)傷較大，手術操作時間較長；射頻消融、EVLT治療創(chuàng)傷相對較小，EVLT能使靜脈內膜和中膜層破壞使得靜脈閉合［4］，美容效果好，但對于小的曲張靜脈及迂曲比較嚴重的靜脈不容易操作（根據我們EVLT治療經驗，因光纖維的彎曲程度有限）。超聲引導下肢靜脈曲張的泡沫硬化治療創(chuàng)傷小，簡單易行，療效較好。泡沫硬化治療的方法源自1944年的Orbach［5］，但是由于當時沒有找到合適的硬化劑使其一直處于不受重視和輔助治療的地位。隨著泡沫硬化劑polidocanol的出現(xiàn)，超聲引導的泡沫硬化治療近年來在西方國家成為有效的治療手段，有替代其他靜脈曲張治療方式成為常規(guī)治療的趨勢。

泡沫硬化治療的原理是將變性劑（即硬化注射劑）與適量氣體混合，產生微泡沫，注射入曲張靜脈。由于曲張靜脈本身存在返流，再加上氣體泡沫有一定的氣栓作用，使氣泡在曲張靜脈內不易隨血流運動至深靜脈，硬化劑使內皮細胞破壞［6，7］，血管痙攣，附壁血栓形成，血管閉合，最終形成纖維條索并逐漸軟化。氣體的加入本身在血管內減少了破壞性硬化劑的用量，同時加大硬化劑的血管接觸面積。由于在靜脈內注入了氣體及使用破壞性硬化劑，使這二者成為操作并發(fā)癥的主要原因。研究表明適量的氣體并不會造成問題，使用CO2和O2替代空氣作為硬化氣體能減少并發(fā)癥［8～10］。超聲引導泡沫硬化劑的注射使泡沫硬化劑注射準確、安全，減少了并發(fā)癥。

我們從2009年開始使用聚桂醇制作泡沫硬化劑，在無超聲指導下治療下肢靜脈曲張獲得了確切的療效。治療初期我們也在超聲引導下進行治療，這種操作需要超聲技術，同時需要2人以上。超聲下我們發(fā)現(xiàn)手法有時并不能完全阻止泡沫通過隱股靜脈連接處進入深靜脈，而且操作技巧要求較高。我們觀察到的這一結果也見于文獻［11］。后來我們體會患者（特別是隱股靜脈瓣無返流患者）治療時處于半臥位，在大腿處扎一止血帶，并從上部的曲張靜脈開始治療，并發(fā)癥發(fā)生率低，效果同樣較好，而且操作更簡單，不需要進行超聲引導和壓迫隱股連接處，不過需要一定操作經驗，對于大隱靜脈隱股瓣膜存在返流時可能不能完全封閉住主干，這時可以局麻下小切口結扎主干。我們對存在隱股瓣膜返流患者同無返流患者同樣處理，目前未見復發(fā)情況。在制作泡沫時，泡沫直徑越小越均勻，硬化劑的活性表面越大效果越好，國外多采用Tessari［12］技術制作泡沫，但是該類泡沫需要制作后立即使用。我們使用20 ml注射器直接使用空氣制作泡沫，再通過6號頭皮靜脈針注入，針的直徑也使得泡沫容易達到要求，更為簡單。注入的泡沫硬化劑不超過10 ml［13］，但是我們體會 10 ml并不是硬性規(guī)定，隨曲張靜脈直徑和個體差異而定。

治療的并發(fā)癥有淺靜脈炎、深靜脈血栓形成、干咳、一過性視覺障礙、頭暈、局部皮膚壞死、過敏反應等［14，15］，但是發(fā)生率極低。我們遇到的最常見的并發(fā)癥是干咳，當患者出現(xiàn)干咳時說明有部分泡沫硬化劑到達肺應停止注射，半臥位深呼吸，必要時吸氧，一般經過數分鐘后自行緩解。絕大多數患者在1個療程后曲張靜脈完全閉合。術后的彈力襪的使用必須按要求，彈力繃帶的使用本身有助于靜脈曲張形成的潰瘍面愈合［16］，本組1例因不按要求穿彈力襪而閉合效果較差進行第2療程治療，按要求使用后完全閉合。術后立即行走和服用血管藥物地奧司明1周能預防深靜脈血栓形成。對于個別過于粗大的嚴重的靜脈曲張，由于治療劑量較大，我們分2個療程處理，或者用EVLT閉合主干，術后再用泡沫硬化劑封閉曲張側支。

泡沫硬化治療適應于各種無深靜脈阻塞疾病的下肢靜脈曲張患者，由于能形成氣泡和血栓，故對于6個月內發(fā)生過心肌梗死、中風患者，肺動脈栓塞及血液高凝狀態(tài)患者等治療應慎重。泡沫硬化治療對全身血液內環(huán)境影響較?。到y(tǒng)檢測指標）［17］，泡沫硬化劑進入血管后由于能沿血管腔流動行進，能達到常規(guī)外科手術和EVLT治療不能到達的部位，效果更好。對于較廣泛的小的曲張靜脈，手術及EVLT均有局限性，但是泡沫硬化治療不受限制。同時泡沫硬化治療由于經濟、微創(chuàng)、操作簡單（門診即可進行）、療效較好，患者容易接受，既可作為主要治療手段，也可作為其他方法的輔助治療方式。

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