美國醫(yī)改的出路

　　目前美國的醫(yī)療系統(tǒng)在財(cái)政方面難以為繼。加稅？一定會(huì)加，但是考慮到經(jīng)濟(jì)危機(jī)和大選因素，在加稅之外，有沒有辦法可以降低50％的成本，但是不降低醫(yī)療保障水平？
　　醫(yī)保從財(cái)政和人口兩個(gè)角度來考慮是不可持續(xù)的。美國人當(dāng)前的選擇是，要么讓目前的系統(tǒng)崩潰，然后開始研究可持續(xù)的替代品，要么開誠布公地討論在破產(chǎn)前就為醫(yī)保尋找到可持續(xù)的替代品。美國的醫(yī)療保健支出占GDP比例為18％。
　　醫(yī)保作為全世界民生第一大難題，任何政府都不能忽視，即使美國政府想減少醫(yī)保的開支，那至少得建立在公民所享受到的醫(yī)療服務(wù)水平不降低的前提下。
　　根源在于中產(chǎn)階級(jí)萎縮
　　2012年美國總統(tǒng)大選，雙方在籌備期正展開對(duì)美國中產(chǎn)階級(jí)的最終辯論。在此本刊搜集了一些關(guān)于美國“失去的十年”中社會(huì)各階層的變化。自2000年以來，中產(chǎn)階級(jí)不斷縮水，收入和財(cái)富減少。那么未來會(huì)如何發(fā)展呢？我們基于全美在過去十多年的變化可以看出一些端倪。
　　在自我定義為中產(chǎn)階級(jí)的成年人中，超過85%的人感覺要維持生活水平比十年前更難。在這85%的人群中，有62%將原因歸咎于國會(huì)，54%歸咎于銀行和金融機(jī)構(gòu)，47%認(rèn)為大企業(yè)，44%認(rèn)為布什政府該負(fù)責(zé)，39%認(rèn)為是由于國外的競(jìng)爭(zhēng)，34%認(rèn)為是奧巴馬政府的錯(cuò)誤，僅有8%的人認(rèn)為是中產(chǎn)階級(jí)自身的錯(cuò)誤。
　　根據(jù)皮尤研究中心的數(shù)據(jù)，2010年，高收入家庭占所有家庭收入比例為46%，而在1970年該數(shù)字僅為29%；中產(chǎn)家庭在2010年家庭收入占所有家庭收入的比例為45%，而在1970年為62%；相應(yīng)的，低收入家庭2010年和1970年的收入占比分別為9%到7%。說明貧富差距在過去40年被拉大，有的群體收入上漲，有的群體收入下滑。
　　除了中產(chǎn)家庭比例這個(gè)指標(biāo)外，從2001年到2011年之間，去除通脹因素后，成年人的收入總體上漲幅度為0.1%，基本持平。但各個(gè)群體之間分化較大，比如年齡在65歲以上的老年人的收益最大，其收入增長10.4%，其他受益的人群按受益大小排序分別為寡婦、已婚人士、白種人、本地出生、婦女。而其他年齡段成年人、男性、黑人和有色人種、拉丁裔、亞裔、獨(dú)身或離異，以及高中及高中以下學(xué)歷的人群收入皆有了不同程度的下降，其中高中學(xué)歷者收入下降最多，比2001年下降了4.6%。
　　有大量節(jié)約的空間
　　突破點(diǎn)在哪里？美國人享受的醫(yī)療服務(wù)中，不是每個(gè)人都需要每項(xiàng)服務(wù)。因此，只提供給“所需要的”才是降低醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵。那么美國醫(yī)改會(huì)走哪條路呢？
　　首先，引入全民（美國公民和工作簽證持有者）醫(yī)保意味著要馬上加稅，在經(jīng)濟(jì)極度衰弱的情況下，這一點(diǎn)很難實(shí)現(xiàn)。
　　其次，像加拿大的體系一樣，醫(yī)保體系僅包含醫(yī)務(wù)室、急診室、門診和住院等。這樣可以減少開支嗎？
　　其實(shí)加拿大模式，甚至?xí)黾庸册t(yī)療的開支。因此，最現(xiàn)實(shí)的途徑是，對(duì)于常規(guī)的門診以及常規(guī)急診，采用共同承擔(dān)費(fèi)用的方式能降低不少開支。這也是加拿大醫(yī)保體系不采用費(fèi)用共擔(dān)模式的隱患（一旦人口增加和稅收減少，就會(huì)像美國一樣入不敷出）。一位常年居住在加拿大的朋友，他家小孩有天突然患中耳炎還伴隨發(fā)燒，他太太帶孩子去急診室，醫(yī)生給開了抗生素。第二天孩子就好了，也沒有發(fā)燒，但他太太不放心，仍然帶小孩去診所檢查，確保沒有問題和后遺癥。
　　類似這樣的例子在中國城市里再正常不過了，但如果是國家財(cái)政和醫(yī)療保險(xiǎn)全部承擔(dān)，這樣的政府財(cái)政能支持多久？這兩次診療，在很多醫(yī)生眼里是沒有必要的，浪費(fèi)納稅人的錢。第一次本應(yīng)去就近的衛(wèi)生所或門診部，要比看急診便宜得多。
　　共同承擔(dān)的意義在于——讓患者在得到應(yīng)有的醫(yī)療保障的同時(shí)，節(jié)省并不需要的服務(wù)開支。在美國一些地方，救護(hù)車的起步價(jià)就高達(dá)500美元，但很多美國人一旦患上頭疼腦熱的小病，甚至牙齒疾病，動(dòng)輒叫救護(hù)車接送，一旦醫(yī)護(hù)人員拒絕將會(huì)被起訴。實(shí)際上這些“過度需求”是在浪費(fèi)納稅人的錢。其實(shí)，相比全面醫(yī)保體系而言，一些國家只針對(duì)特權(quán)階層的“全面醫(yī)保”，似乎更加“理性”：特權(quán)階層享受免費(fèi)醫(yī)療待遇；而富人自己會(huì)承擔(dān)該部分費(fèi)用，在這方面對(duì)財(cái)政不存在壓力；至于窮人，買廉價(jià)藥品和吃家庭常備藥是不二選擇。不過這種模式也有弊端，一旦特權(quán)階層需求過于龐大，而稅收的主力來源——中產(chǎn)階級(jí)收入急劇萎縮時(shí)，醫(yī)保開支帶來的財(cái)政壓力會(huì)很大，更不必說建立“國家和個(gè)人分擔(dān)”體制的全面醫(yī)保了。
　　第三，英國模式。每個(gè)人都會(huì)選擇基本的醫(yī)保提供者（保健醫(yī)生或者診所）。轉(zhuǎn)到專家門診則需征求保健醫(yī)生的意見。在美國，無論你找保健醫(yī)生或者找價(jià)格貴上好幾倍的專家，醫(yī)保體系并沒有明確限制。所以你可以看到甚至五官醫(yī)療專家來清理耳垢，這個(gè)自己和護(hù)士都能做吧？所以，美國的全面醫(yī)療體系存在著巨大的“浪費(fèi)”，從這個(gè)角度講，其醫(yī)改難度比中國要更加容易。
　　第四，關(guān)于醫(yī)療糾紛的改革。在美國，很大程度上的醫(yī)療訴訟是由于對(duì)醫(yī)療資源的“過度使用”，像以上提到的耳垢的問題。相比而言，醫(yī)生的玩忽職守比例并不大。所以，作為醫(yī)療保障系統(tǒng)的一部分，醫(yī)療事故賠償需要更加合理。如果是醫(yī)療體系造成的傷害，那么由醫(yī)療體系承擔(dān)，否則將由個(gè)人和保險(xiǎn)公司承擔(dān)。在美國，經(jīng)常會(huì)聽到一些諸如被寵物狗咬傷，動(dòng)輒賠付上千萬美元的故事。如果這種事故發(fā)生在醫(yī)療系統(tǒng)，那這個(gè)系統(tǒng)再有錢也得被吃空。當(dāng)然，美國現(xiàn)行法律法規(guī)的初衷在于保護(hù)患者利益，這和中國不同，中國的普通患者相對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)是弱勢(shì)群體，相比而言醫(yī)療系統(tǒng)在醫(yī)患糾紛這里的成本比美國要低太多。如果美國想要在這一點(diǎn)削減醫(yī)保體系成本，則需出臺(tái)新的法案和修改舊法案，這樣做并非損害患者利益，而是使醫(yī)患雙方的權(quán)責(zé)更加公正和理性。
　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國的醫(yī)生平均每應(yīng)付一件不痛不癢的醫(yī)療訴訟，需要花費(fèi)5萬美元——即使醫(yī)生勝訴，5萬美元也付諸東流了。當(dāng)然也有一些真是由于醫(yī)生的瀆職而使患者死亡的案例，但患者家屬敗訴，并未獲得任何補(bǔ)償。這將減少至少約一半的醫(yī)療事故保費(fèi)。
　　第五，美國人在生命末期治療和護(hù)理花費(fèi)了太多。盡管民生社會(huì)和教義鼓勵(lì)人們對(duì)拯救無望的病人提供幫助，但公共資源應(yīng)該有對(duì)生命末期患者，應(yīng)該分清楚什么該提供，什么不該提供。不僅是癌癥患者，也包括心臟衰竭患者、肺氣腫等生命末期的病人。例如，素有聲譽(yù)的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的研究顯示，腎功能衰竭透析治療的患者，其存活率為0%，但是醫(yī)院仍不得不做大量的透析，一次動(dòng)輒數(shù)千美元。而花費(fèi)10萬美元的化療藥物，可以延長前列腺癌患者6個(gè)月的生命，這些都不應(yīng)由納稅人承擔(dān)。
　　第六，所有醫(yī)療廣告立即禁止，而新藥需和現(xiàn)有藥物進(jìn)行比較。上世紀(jì)70年代的時(shí)候，醫(yī)生、醫(yī)院、診所、醫(yī)藥公司都不可以向病人做推銷。所有新藥物只有被證明優(yōu)于現(xiàn)有的藥物時(shí)，才能獲得FDA批準(zhǔn)，而不是只要沒有危害就批準(zhǔn)，這在很多國家容易滋生大量腐敗，而且形成了對(duì)醫(yī)保資源的浪費(fèi)。每當(dāng)一個(gè)新藥物被發(fā)明，所有其他的制藥公司迅速復(fù)制，或者更改少量成分，或者修改大分子中的非功能性結(jié)果，實(shí)際上很荒謬。從經(jīng)濟(jì)學(xué)上來說，浪費(fèi)的本源在于“消費(fèi)是拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)的動(dòng)力”，這個(gè)本末倒置的經(jīng)濟(jì)理論是經(jīng)濟(jì)周期的罪魁禍?zhǔn)住?br/>　　第七，防止欺詐和濫用。無論是對(duì)醫(yī)生和病人，濫用醫(yī)療資源和欺詐，并沒有太多的懲治措施，患者用欺詐手段使納稅人承擔(dān)更多是一種情況，另一種則是醫(yī)生為了其自身利益在診療過程中做手腳。其實(shí)這兩種情況在中國都很普遍，而更受人指責(zé)的是醫(yī)生或者藥店故意銷售給患者昂貴的、性價(jià)比低的藥物。
　　第八，基本醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)該禁止讓健康保險(xiǎn)公司退出，他們應(yīng)該進(jìn)入那些更高風(fēng)險(xiǎn)的領(lǐng)域，比如花10萬美元讓患者生命延長半年的前列腺癌病例。這樣，納稅人的錢就花在了固定和低風(fēng)險(xiǎn)的地方。
　　第九，建立電子病歷降成本。 “互聯(lián)網(wǎng)”時(shí)代，有太多人患有非常昂貴的病，無論是醫(yī)生和患者，他們之間并沒有太多交流，這樣會(huì)使得彼此走很多彎路。比如一種疑難病癥，可能一劑簡(jiǎn)單的藥物就能起到意想不到的療效，但其他同樣病例的患者可能要花費(fèi)數(shù)千、數(shù)萬倍的成本也絲毫不起作用。
　　隨著國家標(biāo)準(zhǔn)電子病歷的建立，你能找到任何想要的一切，但這個(gè)體系中的信息需防止被盜或遭到破壞。
　　最后，立即取締高果糖玉米糖漿和反式脂肪的食品。這些有毒食品在快餐業(yè)非常常見。限制國人進(jìn)入麥當(dāng)勞和肯德基的次數(shù)會(huì)大大降低醫(yī)療的成本。
　　奧巴馬的醫(yī)改稅政
　　奧巴馬版的醫(yī)療改革的稅收部分相當(dāng)部分已經(jīng)開始起到了作用，盡管最大的部分——增加工資稅中住院保險(xiǎn)的部分——于2013年才正式開始。但總的來說，至2022年，這部分稅收將給美國人增加8363億美元的成本。可以看出奧巴馬版醫(yī)改仍然是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則。
　　因此，所謂的財(cái)政懸崖對(duì)于醫(yī)改來說并不值得擔(dān)心。因?yàn)閵W巴馬總統(tǒng)和國會(huì)支持者從醫(yī)療體系改革中拿出了7160億美元，但他們也提高了8363億美元的稅收，僅在2013年美國人將增加363億美元稅收成本。然而，奧巴馬政府的舉措，一方面符合減少無效開支的原則，一方面也調(diào)劑了不同收入階層的差距，應(yīng)該說是一個(gè)不小的進(jìn)步，當(dāng)然也為中國醫(yī)改提供了有用的借鑒。
　　以下是美國國會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）和稅務(wù)聯(lián)合委員會(huì)制定的加稅和罰款條款：
　　1.對(duì)于年收入高于25萬美元的夫婦，以及年收入20萬以上的單身人士，增加工資稅中住院保險(xiǎn)的部分，比例從2.9%上升至3.8%。該條款適用于首次投資所得。生效期：2013年；總收入：3177億美元。
　　2.針對(duì)“凱迪拉克”等40%的貨物稅，會(huì)增加個(gè)人和家庭的成本分別為10200美元及27500美元。生效期：2018年；總收入：1110億美元。
　　3.對(duì)未能為雇員支付醫(yī)療保障的雇主的懲罰。生效期：2014年；總收入：1060億美元。
　　4.對(duì)各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的年費(fèi)（根據(jù)其市場(chǎng)份額征收）。生效期：2014年；總收入：1017億美元。
　　5.對(duì)未購買醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人征稅。生效時(shí)間：2011年；預(yù)計(jì)收入：550億美元。
　　6.針對(duì)品牌藥物的生產(chǎn)商和進(jìn)口商的征稅（基于市場(chǎng)份額）。生效時(shí)間：2010年；預(yù)計(jì)收入：342億美元。
　　7.特定醫(yī)療器械的生產(chǎn)和進(jìn)口征收2.3%的貨物稅。生效時(shí)間：2013年；預(yù)計(jì)收入：291億美元。
　　8.限制納稅人彈性支付賬戶（FSAs）存款上限為每年2500美元。生效時(shí)間：2014年；預(yù)計(jì)收入：240億美元。
　　9.醫(yī)療費(fèi)用扣除的起步線由調(diào)整后總收入的7.5%提高到10%。生效時(shí)間：2013年；預(yù)計(jì)收入：187億美元。
　　10.纖維生物燃料生產(chǎn)商的未加工部分，將不再授信。生效時(shí)間：2010年；預(yù)計(jì)收入：155億美元。
　　11.通過減少企業(yè)避稅來增加稅收。生效時(shí)間：2014年；預(yù)計(jì)收入：53億美元。
　　12.增加對(duì)購買未經(jīng)HSAs授權(quán)的產(chǎn)品的懲罰至20%。生效時(shí)間：2011年；預(yù)計(jì)收入：45億美元。
　　13.減少醫(yī)保基金可以購買的藥物種類（限于HSAs和FSAs核準(zhǔn)的基本藥物）。生效時(shí)間：2011年；預(yù)計(jì)收入： 40億美元。
　　14.對(duì)于在保和自保中提取給PCORI(病患中心結(jié)果研究機(jī)構(gòu))的經(jīng)費(fèi)。生效時(shí)間：2012年；預(yù)計(jì)收入：38億美元。
　　15.取消企業(yè)離休人員的成本扣除。生效時(shí)間：2013年；預(yù)計(jì)收入：31億美元。
　　16.室內(nèi)美黑服務(wù)征收10%的消費(fèi)稅。生效時(shí)間：2010年；預(yù)計(jì)收入：15億美元。
　　17.通過限制給特定雇員的補(bǔ)貼數(shù)額（抵稅），增加對(duì)醫(yī)保公司的稅收。生效時(shí)間：2013年；預(yù)計(jì)收入：8億美元。
　　18.終止對(duì)國際藍(lán)盾協(xié)會(huì)及醫(yī)療服務(wù)救濟(jì)協(xié)會(huì)的稅收抵扣。生效時(shí)間：2010年；預(yù)計(jì)收入：4億美