乙肝患者的體檢計劃書

　　人人都需要體檢，乙肝患者更不例外。
　　不少人認為，乙肝體檢無非就是肝功和兩對半（頂多再加一個彩超或B超）。不錯，這兩項的確是乙肝患者必查的項目，但如果只檢查它們，可能還遠遠不夠，乙肝患者需要一份全面的體檢計劃書。
　　
　　體檢項目知多少
　　很多乙肝患者來醫院體檢時說：“醫生，我查一下肝功能、乙肝兩對半”，或者問：“醫生，我要查肝臟彩超（B超）嗎？”他們選擇檢查項目茫然而不統一。之所以有這種局面，源自他們對相關體檢項目的不了解。下面就帶您一一認識——
　　
　　★ 肝功能檢查
　　常見指標有轉氨酶（包括谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶）、膽紅素、血漿蛋白（白蛋白、球蛋白）等。
　　1. 轉氨酶水平。一般可反映肝細胞損傷程度，最為常用。
　　2. 膽紅素水平。它與肝細胞壞死程度有關，但需與肝內和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。重型肝炎出現肝衰竭患者血清膽紅素常較高，且呈進行性升高，也可出現膽紅素與轉氨酶分離現象（如轉氨酶降低而膽紅素升高）。
　　3. 血清白蛋白。反映肝臟合成功能，慢性乙肝、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表現為血清白蛋白/球蛋白比值降低。
　　
　　★ 病毒學檢查
　　通常檢查乙肝病毒DNA（HBVDNA）和乙肝兩對半，以了解乙肝病毒在體內的復制狀態。
　　HBVDNA定性和定量檢測反映病毒復制情況，主要用于慢性HBV感染的診斷、血清HBVDNA及其水平的監測，以及抗病毒療效。HBVDNA是直接反映乙肝病毒復制的狀態及傳染性的最佳指標，可判斷疾病的嚴重程度和傳染性，觀察抗病毒治療效果及指導選擇抗病毒藥物。
　　乙肝兩對半中最常見的乙肝病毒血清標志物組合模式為俗稱的“大三陽”和“小三陽”。
　　“大三陽”，是指血清乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）和核心抗體（抗-HBc）均陽性者。“大三陽”患者體內乙肝病毒復制活躍，血液有高傳染性，肝臟有活動性炎癥。不過，若持續為“大三陽”，則提示病變趨向慢性。
　　“小三陽”是指血清乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗體（抗-HBe）和核心抗體（抗-HBc）均陽性者。“小三陽”者有兩種情況，一是肝功能持續正常，癥狀減輕或消失，常表示病毒復制大多停止，肝臟炎癥活動靜息，傳染性低或無；另一種情況是由于乙肝病毒前C區變異，血清中乙肝e抗原（HBeAg陰性）、核心抗體（抗-HBc）陽性，體內乙肝病毒仍有復制，肝臟常有進展性慢性活動性炎癥，血清轉氨酶升高或反復波動，易發展成重型肝炎、肝硬化及肝癌。所以對“小三陽”者，特別是有轉氨酶升高者，最好檢測HBVDNA，以判斷乙肝病毒在體內有無復制。
　　
　　★ 肝纖譜檢查
　　可以了解肝臟纖維化病變。慢性乙肝患者后期可發生肝硬化，而肝纖譜可早期發現肝纖維化病變，有助提前發現肝硬化跡象，提前干預。肝纖譜中Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢP）、透明質酸（HA）、層黏蛋白（Ln）、Ⅳ型膠原（CⅣ）等檢測項目對診斷肝纖維化的敏感性和特異性均較高，是評價肝臟纖維化程度的較好指標。
　　
　　★ 甲胎蛋白檢查
　　可以監測是否有肝臟癌變。甲胎蛋白（AFP）明顯升高往往提示肝癌，特異性較高，可用于監測肝癌發生。
　　
　　★ 影像學檢查
　　可對肝臟、膽囊、脾臟進行彩超（B超）、電子計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等檢查。影像學檢查的主要目的是鑒別診斷和監測慢性乙肝的病情進展及發現肝臟癌變。
　　
　　不同階段有差異
　　（1） 急性乙肝患者治療期。此階段不必擔心發生肝硬化及癌變，所以檢查項目主要是肝功能、兩對半、HBVDNA及肝臟彩超等項目。
　　（2） 慢性乙肝患者抗病毒治療期。此階段抗病毒治療需幾個月至幾年，主要是監測病情進展及抗病毒效果，所以檢查項目主要是肝功能、兩對半、HBVDNA及肝臟彩超等項目。抗病毒治療的患者，強調治療中監測療效和耐受性，以指導劑量和療程，此時檢查乙肝兩對半以了解HBeAg血清學轉換指標，檢查HBVDNA以了解是否達到血清HBVDNA載量低于檢測下限。有些應用核苷類似物（如拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋、阿德福韋酯等）抗病毒治療出現耐藥者，還需進行HBV耐藥突變株檢測。
　　（3） 慢性乙肝病情穩定期。此階段有部分患者從慢性乙肝向肝硬化及肝癌發展，所以檢查項目除了肝功能、兩對半、HBVDNA、肝臟彩超等項目外，還應加上肝纖譜、甲胎蛋白等項目。
　　
　　體檢周期巧掌握
　　乙肝患者體檢周期主要依據病情所定。對于慢性乙肝患者，如有自覺癥狀，則應及時到醫院進行體檢；對于慢性乙肝經治療后病情穩定患者，主要監測病情復發及是否向肝硬化、癌變轉化，肝功能、兩對半、HBVDNA的檢測可每年1～2次，影像學檢查（彩超、CT和MRI等）、肝纖譜、甲胎蛋白等項目可每年檢查1次。對于正在進行抗病毒治療的乙肝患者，其檢測則更為嚴格。
　　此外，乙肝患者還應注意抗病毒治療的檢查與檢測。
　　
　　1. 應用干擾素抗病毒治療時的檢查及監測
　　治療前應檢查：①肝功能指標，包括轉氨酶、膽紅素、白蛋白等；②血常規、甲狀腺功能、血糖、腎功能及尿常規；③病毒學標志，包括兩對半和HBVDNA的基線狀態或水平；④排除自身免疫性疾病；⑤女性患者尿中人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測以排除妊娠。
　　治療過程中應檢查：①開始治療后的第1個月，應每1～2周檢查1次血常規，以后每月檢查1次，直至治療結束；②肝功能指標，治療開始后每月1次，連續3次，以后隨病情改善可每3個月檢查1次；③病毒學標志，治療開始后每3個月檢測1次兩對半和HBVDNA；④其他，每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規等指標；如治療前就已存在甲狀腺功能異常，最好先用藥物控制甲狀腺功能異常，然后再開始干擾素治療，同時應每月檢查甲狀腺功能；治療前已患糖尿病者，也應先用藥物控制糖尿病，然后再開始干擾素治療；⑤應定期評估精神狀態，尤其是對出現明顯抑郁癥和有自殺傾向患者，應立即停藥并密切監護。
　　
　　2. 應用核苷類似物抗病毒治療時的檢查及監測
　　治療前檢查：①肝功能指標包括轉氨酶、膽紅素、白蛋白等；②病毒學檢查標志包括兩對半和HBVDNA的基線狀態或水平；③根據病情需要，檢測血常規、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等；④盡可能在治療前后進行肝組織學檢查。
　　
　　3. 治療過程中定期監測和隨訪相關指標以評價療效和提高依從性
　　①肝功能指標。治療開始后每月檢查1次，連續3次，以后隨病情改善可每3個月檢查1次；②病毒學標志。治療開始后每3個月檢測1次兩對半和HBVDNA；③根據病情需要，檢測血常規、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指標。無論治療前HBeAg陽性或陰性患者，于治療1年時仍可檢測到HBVDNA，或HBVDNA下降<2log10拷貝/毫升者，應改用其他抗病毒藥治療（可先重疊用藥1～3個月）。但若是肝硬化或肝功能失代償患者，則不可輕易停藥。
　　編輯/李宇杰 jtyy6728@163.com