PICCO容量指標在感染性休克患者液體復蘇中的應用和護理

徐靜華，張 慧，胡 建

（平湖市第一人民醫院，浙江平湖 314200）

PICCO容量指標在感染性休克患者液體復蘇中的應用和護理

徐靜華，張 慧，胡 建

（平湖市第一人民醫院，浙江平湖 314200）

總結PICCO容量指標在18例感染性休克患者液體復蘇中的應用和護理。護理重點為加強患者病情變化的觀察，做好導管護理，準確測量、記錄PICCO的各監測值及加強動靜脈栓塞的觀察。經治療和護理，14例患者病情好轉，3例患者因高齡及經濟原因在血壓穩定后自動出院，1例患者并發多臟器功能衰竭死亡。

休克；液體復蘇；容量指標；護理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.012

感染性休克是一種常見的臨床急危重綜合征。由于來勢兇猛，病情進展迅速，是目前ICU危重患者誘發多器官功能衰竭（MODS）和死亡的主要原因。早期目標指導下的液體復蘇（early goal－directed therapy，EGDT）在感染性休克治療中能明顯改善患者預后。脈波輪廓溫度稀釋連續心排量技術（PICCO）是一項全新的脈波輪廓連續心排量與經肺溫度稀釋心排血量聯合應用技術，僅用中心靜脈導管和動脈導管就能簡便、精確、連續監測心排量、外周血管阻力、心搏量等變化［1］，其創傷與危險性小，使危重患者的血流動力學監測與處理水平得到提高。2010年8月至2011年4月，本院ICU應用PICCO容量指標對18例感染性休克患者進行臨床早期液體復蘇治療，取得了較好效果，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入選標準：患者符合2001年美國胸科醫師學會和危重病醫學會（ACCP/SCCM）定義的膿毒性休克診斷標準［2］并獲家屬同意。排除標準：妊娠、嚴重左心功能不全（射血分數＜35%）、瓣膜性心臟病、心內分流、股動脈置管禁忌的患者。符合入選標準和排除標準的患者18例，休克發病時間＜24h，急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）［3］≥16分，男11例，女7例；年齡36～81歲，平均年齡（49.8±9.5）歲；肺部感染12例，重癥胰腺炎合并多臟器功能障礙5例，消化道穿孔合并彌漫性腹膜炎1例。

1.2 PICCO操作方法 材料采用雙腔中心靜脈導管、PICCO專用監測導管及PHILIP監護儀。建立中心靜脈（頸內靜脈或鎖骨下靜脈）通路，導管主腔接溫度傳感器和壓力傳感應器；調零并監測中心靜脈壓。在患者的股動脈置入PICCO專用導管，連接到PHILIP監護儀上，調校零點后持續監測有創動脈血壓變化，定標后動態監測心排血量（CO）、心排血量指數（CI）、系統血管阻力（SVR）、胸腔內血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW）、每搏量（SV）、每搏排血量變異度（SVV）等指標。定標液體為15～20ml等滲鹽水（溫度低于8℃），快速注入（小于4s）中心靜脈置管中，重復3次，取其平均值，避免誤差。一般每6～8h定標1次。

1.3 治療方法 18例患者一經診斷感染性休克立即進行液體復蘇。EGDT目標是要求6h內達到：中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg，平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.15ml/（kg·h），中心靜脈血氧飽和度≥70%。復蘇液體統一為先晶體后膠體。此外，所有患者均常規進行病因處理、機械通氣輔助支持、抗感染、維持電解質及酸堿平衡、營養支持及對癥治療，其中9例患者予持續腎臟替代治療。

1.4 效果評價 將復蘇前、復蘇后6h監測心率（HR）、MAP、CVP、心臟指數（CI）、胸腔內血容量指數（ITBVI）、血管外肺水指數（EVLWI）、SVV進行比較。

1.5 結果 18例患者液體復蘇前后觀察指標結果比較，見表1。14例患者搶救成功，3例患者因高齡及經濟原因在血壓穩定后自動出院，1例患者因并發多臟器功能衰竭死亡。無意外拔管、導管堵管及感染發生。

表1 18例液體復蘇前后觀察指標結果比較

2 護 理

2.1 病情觀察 為盡早達到EGDT標準，立即監測ITBVI、CI、SVV、EVLWI，ITBVI＜850ml/m2、SVV＞10%作為開始液體復蘇的指征。觀察患者意識、心率、血壓、呼吸及尿量的變化，每天檢查血常規、動脈血氣分析、凝血功能、電解質等，嚴格記錄24h出入量，根據綜合監測數值，分析患者的血容量和心功能，指導補液速度和順序。注意EVLWI監測是否存在肺水腫，只要EVLWI沒有明顯增高，就可以保證組織灌注，快速補液后SVV迅速達到＜10%，表明機體對容量反應性良好，可有效增加SV及CI。按醫囑使用血管活性藥物，避免藥液外滲引起局部組織壞死。本組除1例合并臟器衰竭死亡外，17例患者均達到復蘇要求，休克癥狀得到改善。

2.2 管道護理

2.2.1 妥善固定 PICCO的實施必須建立中心靜脈導管和動脈導管，兩者連接跨越一定的距離，翻身時嚴防導管牽拉；對煩躁及不配合患者使用約束帶或鎮靜劑。本組9例患者因躁動不安，給予適當鎮靜和約束，均無意外拔管發生。

2.2.2 保持導管通暢 動脈導管堵管的原因主要為血栓性堵管。保證PICCO導管通暢，避免導管打折、扭曲、松脫；持續壓力套裝的壓力維持在300mmHg以上，并給予肝素鹽水（乳酸鈉林格液500ml＋肝素液0.4ml）以2～4ml/h的速度連續沖洗管道，使血液不會倒流至導管，沖洗管道時嚴防空氣進入；密切觀察監護儀顯示波形，如波形不規則或不顯示，提示動脈導管可能不暢，予肝素鹽水手動沖洗，并觀察沖洗后的效果；經動脈導管采集血標本后，及時用肝素鹽水沖管。本組患者無堵管發生。

2.2.3 防止導管相關性血流感染 導管日常護理中采用非接觸無菌技術［3］，保持導管穿刺部位清潔干燥，嚴密觀察有無紅腫、滲血，有出血傾向的患者，股動脈置管處用沙袋壓迫6h；每天更換三通、輸液管路、測壓等滲鹽水及沖洗液。本組PICCO導管留置時間5～8d，平均6.5d，其中3例患者出現高熱、寒顫，疑為導管相關性血流感染，立即拔除導管，并留導管尖端及血培養檢查，培養結果陰性。

2.3 保證測量的準確性 患者平臥位，置管側肢體伸直稍外展；每次測量前調整零點，中心靜脈壓力感應器在調零點時置于腋中線第4肋間或右心房水平；測量應在患者安靜15min后進行，避免咳嗽、躁動對測量值準確性的影響；每班對換能器進行調零，注意換能器位置，體位變動后要相應調整零點；密切監護PICCO動脈壓力波形，發現異常動脈波形，及時處理；PICCO儀定標采用“熱稀釋”法，原則上6～8h進行1次，如患者體內有較大的容量變化，使SVV超過10%，需根據情況縮短校正間隔時間；定標鹽水的溫度要求與血溫相差12℃，但亦有研究表明常溫下鹽水和冷鹽水這兩種指示劑結果相差不大［4］；首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上［5］，取3次測量的平均值，以每次間CO差值不少于15%為測定有效標準［6］；測量過程中避免反復頻繁測定，以免增加心臟負擔；勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器和導管，避免手溫影響測量準確性［7］。

2.4 下肢動靜脈栓塞的觀察 密切觀察患者置管側肢體的足背動脈搏動、皮膚溫度及顏色、血液供應情況，若出現肢體疼痛、痙攣、顏色蒼白、足背動脈搏動消失為動脈栓塞，肢體腫脹、顏色發紫為靜脈栓塞，立即報告醫生。本組無1例發生動靜脈栓塞。

3 小 結

對感染性休克患者及時實施EGDT可減少病死率。PICCO監測能準確指導臨床治療，提高療效，縮短治療時間。護理重點為加強患者病情觀察，做好導管護理，準確測量、記錄PICCO的各監測值，同時觀察有無動靜脈栓塞，保證液體復蘇順利進行。

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［3］中華醫學會.重癥醫學專科資質培訓教材［M］.北京：人民衛生出版社，2010：4－5.

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［4］Faybik P，Hetz H，Baker A.et a1.Iced versus room temperature injec tate for assessment of cardiac output，intrathoraeic blood volume，and extravascular lung water by single transpulmonary thermoeilution［J］.J Crit Care，2004，19（2）：103－107.

［5］王惠琴，王華.嚴重心力衰竭患者動脈波形連續心輸出量在重癥監護病房的監測及護理［J］.中華急診醫學雜志，2006，15（11）：1039－1040.

［6］蘭美娟.危重患者行經肺熱稀釋測定技術監測的護理［J］.護理與康復，2011，10（2）：158－159.

［7］吳曉燕.PICCO在CRRT危重患者容量管理的應用與護理［J］.護士進修雜志，2010，25（23）：2203－2204.

R473.6

B

1671－9875（2012）08－0736－03

徐靜華（1972－），女，本科，主管護師，護士長.

2011－10－19