口腔頜面外傷麻醉的呼吸道管理

趙春江

【關鍵詞】口腔頜面外傷；麻醉；呼吸道

口腔頜面部外傷后常可因血液、脫落的牙齒、組織碎片、嘔吐物、誤吸和外傷致口腔內正常結構的改變，手術期的呼吸管理非常困難。將本院2008年1～12月收治的20例口腔頜面傷患者，選擇其中典型患者4例，就其手術麻醉中呼吸道管理介紹如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 4例均為40～50歲的健康男性，平時體健，入室清醒，血壓、血氧正常，輕微的心率增快和煩躁。傷情為：眼周傷、面部大面積挫傷皮膚缺損、上、下頜骨和鼻骨骨折、牙齒脫落、腭Ⅲ。裂傷，無合并顱腦外傷。

1．2 方法 急診入手術室后先迅速清理氣道、維持氣道暢通并吸氧，同時開放靜脈，持續監測生命體征。第1、2例口內傷不嚴重。快誘插管順利，第3例飽胃，口內情況復雜，應用芬太尼0.1 mg和丙泊酚50 mg，準備查看口內情況時，患者呼吸消失，出現了大量的胃內容物(含咽下的血)，出血很兇猛，供氧困難，插管又不順利，發生了誤吸。肌松后僅見會厭盲插成功，患者發生了右肺誤吸，拔管期吸痰刺激又發生了大量嘔吐，術畢完全清醒拔管，無麻醉并發癥發生。第4例口內解剖改變，考慮影響手術操作，充分吸引、表麻后，清醒鼻插管，較順利，拔管后，患者煩躁，給予小量丙泊酚后返ICU，手術后10 h因窒息搶救無效。

2 討論

2．1 口腔頜面外傷后，迅速清理氣道、保持呼吸道通暢是其緊急救治的首要步驟。為確保安全，口腔頜面外傷患者常需采用氣管知內插管全麻，而綜合評估氣道困難程度、正確選擇麻醉方法和插管；路徑則成了急診麻醉的關鍵步驟。對于下頜骨、顴骨弓骨折、口腔嚴重損傷或氣管導管在口腔不易固定的患者(顱底骨折者除外)，宜選擇經鼻氣管插管。而對于顱底、眼眶、鼻部、上頜骨、上頜竇手術則宜經口插管^[1]。

2.2 口腔頜面外傷患者，其張口度都有不同程度的受限，從而給口氣管插管帶來一定的難度。術前應仔細檢查患者張口困難是因疼痛引起還是病理性活動受限所致，如單純是疼痛因素，則在麻醉誘導和肌松劑應用后一般不影響插管，否則應選擇清醒插管或氣管切開。口腔頜面外傷后由于病變部位的影響，麻醉誘導后易發生氣管插管困難。無插管把握時需保留患者的自主呼吸，忌用肌松藥，在淺麻醉甚至清醒狀態下施行氣管插管^[2]。第2例由于對插管條件估計不足，患者幾乎窒息死掉，導致了誤吸。

2.3 經鼻插管可更好地暴露手術野，但必須注意的是如鼻插管感覺有阻力，或存在腦脊液鼻漏時，則一定要注意，因患者若同時伴有顱底骨折，則鼻插管時可能會誤插入顱內。鼻插管的另一危險是可能會將骨折碎片插入氣道內。最好是先經口插管，待麻醉誘導后，徹底檢查鼻咽部，然后再改為鼻插管^[1]。

2．4 遇有氣管插管困難，如口鼻咽部活動性出血、氣道附近軟組織腫脹或破碎組織、骨片阻擋，而妨礙顯露聲門、嚴重顱腦損傷和伴有肺部損傷的、面部骨折患者可于術前施行氣管切開。

2．5 術后蘇醒期，掌握拔除氣管導管的時機和拔管后的觀察處理非常重要。該類患者由于術后疼痛、張口受限等原因，拔管后容易出現呼吸困難，術后常會使其氣道解剖結構發生改變，殘留的血液、分泌物也易堵塞氣道，且患者頭面部被多層敷料包扎固定，若拔管后發生氣道梗阻，處理將十分棘手。因此須掌握好拔管指征，拔管后常規吸氧并密切注意拔管后有無呼吸道梗阻、嘔吐誤吸、通氣不足等情況，及時發現處理。同時應準備好搶救插管用具和氣管切開包，頜面外傷患者，盡管術前全麻插管成功，但是患者頜頸部腫脹較重，咽部水腫明顯，有可能在拔管后出現呼吸道梗阻，在頜面外傷處理完畢后行預防性氣管切開術。李慧增等^[3]。認為，口腔頜面外傷圍手術期，可因多種原因引起急性上呼吸道梗阻，此種情況一發生必須立即進行緊急氣管切開術，否則后果難以設想。第4例就是慘痛的教訓!

參 考 文 獻

［1］ 朱也森．現代口腔頜面外科麻醉．山東科學技術出版社，2001：88-114．

［2］ 莊心良，曾因明，陳伯蜜．現代麻醉學．人民衛生出版社，2003：1183-1184．

［3］ 李慧增，張從紀，楊軍，等．氣管切開在口腔頜面外科圍手術期的應用．口腔頜面外科雜志，2001，11(3)：265-266．お