RH-EGF結合等離子消融術治療老年變應性鼻炎的療效

趙 婕 馮青杰 滕 博 信 鑫 (吉林大學第二醫院耳鼻咽喉頭頸外科，吉林 長春 130041)

變應性鼻炎(AR)雖好發于兒童和青少年，但在老年人群中卻呈流行增加趨勢，其患病率為3%～12%。隨著我國已進入老齡社會，臨床上應該對老年AR的診治予以足夠的重視。目前對于老年常年性AR患者，局部應用減充血劑、糖皮質激素、抗組胺藥物等來維持鼻腔的生理功能，通常不是非常有效，且副作用大。本研究利用低溫等離子射頻消融治療老年常年AR患者，并且術后應用重組人表皮生長因子(RH-EGF)，主客觀評估其對術后療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年6月至2010年10月50例老年AR患者進行治療。其中男36例，女14例，年齡60～78〔平均(65.3±4.3)〕歲;病史1～10年。隨機分為試驗組和對照組，每組25例。兩組臨床資料有可比性，組間年齡、身高、體重、病程差異無統計學意義。全部病例符合常年AR的診治原則和推薦方案〔1〕。所有患者均接受過抗組胺藥和皮質類固醇藥物全身和局部治療，療效不佳或不愿接受長期使用藥物，排除伴有鼻息肉、鼻竇炎、鼻中隔明顯偏曲者，排除曾做過鼻甲、鼻中隔、鼻息肉等鼻腔手術者，無手術禁忌證。手術均由同一術者完成。治療后隨訪0.5～1年。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者取仰臥位，以1%丁卡因腎上腺素棉片行表面麻醉并收縮鼻腔，鼻內鏡下2%利多卡因局部浸潤麻醉中鼻甲、鼻丘、下鼻甲內側。治療時將低溫等離子體系統輸出功率調至4～5檔，將等離子刀頭分別置于鼻丘、中鼻道后端翼管神經區、中鼻甲前端內外側面及下緣、下鼻甲下緣前、中、下三點消融。以局部黏膜輕度變白色收縮為度。術中出血極少，術后無需鼻腔填塞。試驗組術后鼻腔用RH-EGF凝膠涂于創面，對照組術后鼻噴生理鹽水，均每日2次，總療程2 w。

1.2.2 AR療效評估 根據治療前后癥狀和體征計分評定療效，根據鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢程度進行癥狀分級，每項1～3分。體征分級:下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，見不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成，記錄為3分;下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)緊靠，下鼻甲與鼻底(或鼻中隔)之間尚有小縫隙，記錄為2分;下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見，記錄為1分。治療前后總分差除以治療前總分的百分比≥51%為顯效;50% ～21%為有效;＜20%為無效。

1.2.3 黏液纖毛傳輸功能的觀察 糖精試驗(ST)〔2，3〕:實驗室溫控在20℃ ～25℃，濕度為30% ～55%;先擤出鼻腔分泌物，受試者取坐位，試驗時閉口經鼻呼吸，如試驗中患者出現咳嗽或打噴嚏，則該次試驗取消，改日重新試驗。將1粒糖精置于下鼻甲前端稍后1 cm處表面上，囑受試者每隔0.3 min作1次吞咽動作，直到受試者感覺有甜味為止，記錄所用時間。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行t和χ2檢驗，數據資料以s表示。

2 結果

2.1 兩組的療效比較 試驗組有效率高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(術后6個月)(n)

2.2 鼻腔黏液纖毛傳輸功能的觀察 變應性鼻炎ST于術后6個月測定。兩組MTT值有差異(P＜0.05)。見表2。

表2 不同分組術后6個月時MTT值(min，s)

表2 不同分組術后6個月時MTT值(min，s)

個月組別 n 術前 術后6

3 討論

老年AR發病率近年來顯著增加，其發病與抗原-抗體復合物有關;也與鼻腔的副交感神經活性增高有關。篩前神經內含有較多副交感神經纖維。篩前神經分支分布于鼻中隔及鼻腔外側壁的黏膜血管壁上和腺體周圍，是鼻腔最敏感部位和鼻黏膜漿液腺高密度區，興奮時可引起腺體分泌、血管擴張和鼻血流量增加，噴嚏、流涕的發生往往源于該部位所受的異常刺激。阻斷篩前神經鼻內支即可切斷鼻腔前部的副交感神經纖維，有效降低該部位的神經感敏性，并抑制其血管擴張和腺體分泌，進而可提高老年常年AR患者的生活質量。

低溫等離子射頻消融術是將刀頭插入鼻腔黏膜下進行組織消融的技術，射頻能量使射頻探頭與靶組織間的電解質液形成等離子體薄層，層中離子被電場加速，并將能量傳遞給組織，使靶組織中的細胞在低溫下打開分子鍵，然后以分子為單位逐漸解體。通過它使鼻丘及相應的鼻中隔黏膜組織蛋白質迅速凝固及血管收縮和封閉，腺體破壞，同時使深部的篩前神經受到一定程度的破壞，降低其敏感性，使漿液腺和黏液腺的分泌減少;而且最大限度地保留了鼻纖毛黏液系統的清除功能和嗅覺功能〔4，5〕。低溫等離子射頻消融術治療老年常年AR操作簡便，定點精確，治療過程時間短，術中、術后幾乎無出血、微創，有利于鼻腔正常功能恢復〔6～9〕。

RH-EGF凝膠可增強細胞轉移、細胞趨化、分裂生長和細胞間質蛋白合成能力，促進新血管形成及核酸、蛋白質的合成，從而通過組織增生和重要胞間基質的合成來促進各類創面的愈合。應用RH-EGF可以促進創緣的表皮細胞增殖并移行到肉芽組織的表面，進而覆蓋創面，減少傷口感染的機會，抑制肉芽組織的生長，減輕瘢痕的程度，加速愈合過程〔10，11〕。因此可有效縮短鼻腔黏膜愈合的時間，提高手術后的質量。

低溫等離子手術中應注意:①術前、術中不使用血管收縮劑，以免下鼻甲黏膜回縮后難以估計消融程度。②盡量使等離子刀保持在黏膜下，減少對黏膜的損傷及避免損壞離子刀。③消融后緩慢退出刀頭，可利用刀頭后端的射頻回路可以很好地止血。④避免過度延長消融時間或增多打孔數量，否則易造成過度消融和疊加消融，甚至會導致黏膜破壞、局部出血甚至骨質外露等并發癥。

低溫等離子射頻消融術的最終目的不僅可以去除鼻腔結構異常帶來的機械性阻塞，還可通過低溫等離子射頻消融作用阻斷篩前神經，破壞副交感神經密集分布區的鼻腔黏膜的感覺神經末梢和刺激物受體，從而降低了鼻黏膜的興奮性，達到治療老年AR的目的。但能否最終改善患者的鼻腔通氣，手術僅僅是第一步，術后鼻腔黏膜的恢復也是至關重要的。以往的臨床經驗表明，術后的處理直接關系到手術的效果，因此有必要給予一定的輔助治療以促進鼻腔黏膜的愈合。本文數據表明，使用RH-EGF凝膠有助于加快鼻腔術后的黏膜愈合〔12〕，使愈合時間明顯縮短，療效顯著;而且用藥簡便，安全性高，基本克服了傳統手術易并發的術后結痂、出現惡臭味、疼痛、嗅覺減退和鼻腔粘連等問題。50例患者無1例出現過敏及其他不良反應。所以，可以認為RH-EGF凝膠是目前較為理想的低溫等離子射頻消融術后的輔助用藥。

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