良性前列腺增生患者經尿道雙極等離子前列腺電汽化術中血乳酸水平變化及其臨床意義

符少川 馬乃全 周 期 李敏仙 肖志博 梁培育 歐善際

(海南醫學院附屬醫院麻醉科，海南 海口 570102)

隨著腔鏡技術的日趨完善、成熟和各種新技術廣泛應用于前列腺增生癥(BPH)的治療，其安全性及遠、近期治療效果明顯提高。經尿道雙極等離子前列腺電汽化術(TUBVP)中，麻醉、低體溫、膀胱持續灌洗等因素都會導致組織氧合不足、組織灌注不足或隱匿組織灌注不足。如何及早評估患者術中缺氧及預測術后并發癥，既往沒有相關的檢查報告方法。乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態以及灌注量情況，本課題通過觀察BPH患者TUBVP術中不同時點血乳酸變化及影響因素，旨在為臨床早期預防缺氧和治療相關并發癥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月至2011年5月我院擇期TUBVP術BPH患者60例，ASAⅠ ～Ⅲ級，60～90歲，體質量38～67 kg。分為乳酸升高組(手術結束即刻乳酸值比麻醉前高)，乳酸未升高組(手術結束即刻乳酸值低于麻醉前)。排除標準:合并肝腎功能不全、血紅蛋白(Hb)＜10 g、高血糖及嚴重心臟病患者;退出標準:術中麻醉效果不佳，需用輔助藥物和改變麻醉方法者。兩組年齡、體重、靜脈輸液量、膀胱灌洗液量、手術時間、住院天數等無顯著差異，具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后，建立頸內或鎖骨下靜脈通路，于L2-3間隙行硬膜外穿刺，2%利多卡因4 ml，觀察5 min無特殊情況后，追加0.75%羅哌卡因(耐樂品)8～10 ml，術中視情況間斷推注4～5 ml維持。術中輸復方氯化鈉和聚明膠肽維持體液平穩，輸注速度6～10 ml·kg-1·h-1，晶膠比為2∶1。術后病人自控硬膜外鎮痛:舒芬太尼50 μg復合0.5%左布比卡因30 ml加生理鹽水至100 ml。

1.3 監測 設備為美國生產的Solar 8000i監護儀，美國Abbott Diabetes Inc生產的 Optium Xceed血糖/血酮儀，美國 i-STAT手攜式血氣分析儀，所用血氣模塊為EG4+和EG7+芯片。患者入室后連接監測儀連續監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SPO2)及中心體溫(肛溫)，建立深靜脈通路后行中心靜脈壓(CVP)監測。并于麻醉前(T0)、麻醉后20 min(T1)、手術30 min(T2)、手術結束即刻(T3)抽取頸內(或鎖骨下)靜脈血行乳酸、血糖、血氣、電解質檢查，同時記錄手術時間、靜脈輸液量、膀胱灌洗液量，隨訪并記錄其住院天數、術后相關并發癥。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件，計量數據用s表示，基線數據采用成組設計t檢驗，不同時點數據采用重復測量方差分析和配對t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者乳酸、肛溫、血糖水平比較 乳酸升高組2例乳酸在T3時點高于2 mmol/L，除T3時點外，兩組間各時點乳酸總體差異不顯著(P=0.109)，但乳酸升高組呈升高趨勢，未升高組呈下降趨勢。兩組肛溫隨時間延長呈下降趨勢;而血糖呈上升趨勢，但組間無顯著差異(P＞0.05)。乳酸升高組肛溫在T3時與T0時比較，呈明顯下降趨勢，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者血流動力學比較 SBP隨手術時間改變，呈下降趨勢，兩組間各時點比較差別顯著(P＜0.01);SBP和DBP于T3時與T0時比較差異顯著(P＜0.01)。兩組CVP均呈下降趨勢，乳酸升高組下降較明顯，其T3時與T0時比較差異顯著(P＜0.05)。SpO2和HR組間和組內各時點比較無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者血氣、電解質比較 剩余堿(BE)、血紅蛋白(Hb)和血細胞比容(HCT)隨手術時間改變，呈下降趨勢，PCO2呈升高趨勢，其中BE和PCO2兩組間各時點比較差別顯著(P＜0.05);Hb和HCT兩組間各時點比較差別不顯著;兩組PO2呈下降趨勢，兩組T3時與T0時比較差別顯著(P＜0.05)，乳酸升高組下降較明顯(P＜0.001)，但電解質均無明顯改變。見表3，表4。

2.4 兩組患者其他情況比較 患者術中應用麻黃堿及阿托品次數無差別。乳酸升高組1例利尿;未升高組1例輸血，2例利尿，術后心衰1例。乳酸升高組和未升高組術后各1例出現肺感染。組間比較均無顯著差異(P＞0.05)。

表1 兩組一般指標比較(s)

表1 兩組一般指標比較(s)

組別 n 年齡(歲)體重(kg)手術時間(min)術中輸液(ml)灌洗液量(ml)住院時間(d)32±319.01 35 542.11±17 589.31 17.32±5.24乳酸未升高組 41 71.43±7.11 56.69±8.25 106.21±38.87 1 253.90±453.35 36 812.20±12 894.46 17.85±6.25 t值 1.093 -0.369 -0.666 -1.253 -0.315 -0.325 P值乳酸升高組 19 73.84±9.48 55.78±10.01 99.21±35.71 1 126.0.279 0.713 0.508 0.216 0.754 0.746

表2 兩組乳酸、血糖、肛溫、血流動力學比較(s)

表2 兩組乳酸、血糖、肛溫、血流動力學比較(s)

與T0時點比較:1)P＜0.01;與乳酸未升高組比較:2)P＜0.05;下表同

組別 n 乳酸(mmol/L)T0 T1 T2 T3 F值 P值血糖(mmol/L)T0 T1 T2 T3 F值 P值67±1.92 1.151 0.288乳酸未升高組 41 1.03±0..29 0.90±0.32 0.74±0.23 0.74±0.29 5.92±1.21 5.66±1.14 5.56±1.12 6.14±1.59組別 肛溫(℃)T0 T1 T2 T3 F值 P值乳酸升高組 19 0.87±0.32 0.88±0.39 0.88±0.40 1.30±0.562)2.644 0.109 6.17±1.56 5.91±1.07 5.87±1.21 6.SpO2(%)T0 T1 T2 T3 F值 P值0 98.37±1.83 0.004 0.948乳酸未升高組 36.93±0.31 36.72±0.39 35.91±0.68 36.26±0.57 98.37±1.26 97.90±2.52 97.96±1.97 98.44±1.88組別 HR(次/min)T0 T1 T2 T3 F值 P值乳酸升高組 36.87±0.38 36.53±0.67 35.67±0.78 35.16±0.971)1.200 0.278 98.53±1.39 97.68±1.67 98.00±1.8 SBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 F值 P值9.007 0.004乳酸未升高組 76.29±14.23 71.12±14.01 67.85±11.04 72.85±14.09 142.2±22.54 129.41±26.03 120.44±22.07124.39±24.371)組別 DBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 F值 P值乳酸升高組 78.68±15.65 72.31±17.64 72.42±15.18 76.79±17.01 0.678 0.414 164.00±17.24144.00±23.27 140.58±24.65135.63±23.441)CVP(cmH2O)T0 T1 T2 T3 F值 P值3.549 0.065乳酸未升高組 77.71±10.35 70.54±10.76 69.05±10.93 70.54±12.411)8.96±3.21 7.94±3.41 7.86±3.93 8.08±3.551)乳酸升高組 83.79±10.93 73.42±11.53 74.89±11.55 69.58±12.881)1.636 0.206 7.74±2.69 6.65±2.30 6.37±2.61 6.05±2.251)2)

表3 兩組血氣分析結果比較(s)

表3 兩組血氣分析結果比較(s)

組別 n pH T0 T1 T2 T3 F值 P值PO2(mmHg)T0 T1 T2 T3 F值 P值2.505 0.119乳酸未升高組 41 7.40±0.02 7.39±0.02 7.37±0.02 7.35±0.03 37.66±4.72 35.63±3.77 35.12±4.55 34.88±5.711)組別 n PCO2(mmHg)T0 T1 T2 T3 F值 P值乳酸升高組 19 7.41±0.02 7.39±0.02 7.38±0.05 7.35±0.04 0.165 0.686 36.84±2.17 34.58±3.37 34.16±3.67 32.15±4.301)BE T0 T1 T2 T3 F值 P值9 0.53±2.65 4.084 0.048乳酸未升高組 41 44.02±4.17 44.26±5.02 45.40±4.61 45.18±5.24 2.44±2.50 1.98±2.82 1.20±2.76 -0.58±3.01乳酸升高組 19 46.33±3.77 46.78±3.44 48.31±3.94 46.89±6.36 4.102 0.047 3.94±1.92 3.37±2.01 2.42±2.1

表4 兩組Hb、HCT、電解質水平比較(s)

表4 兩組Hb、HCT、電解質水平比較(s)

組別 n Hb(g/dl)T0 T1 T2 T3 F值 P值HCT(%)T0 T1 T2 T3 F值 P值0.984 0.325乳酸未升高組 41 13.55±1.40 12.99±1.48 12.21±1.43 12.01±1.481)39.90±4.16 38.20±4.37 35.93±4.20 35.30±4.321)組別 n K+(mmol/L)T0 T1 T2 T3 F值 P值乳酸升高組 19 13.86±1.30 13.36±1.17 12.99±1.36 11.88±1.651)0.102 0.750 40.74±3.84 39.32±3.42 38.21±3.97 35.16±5.011)Na+(mmol/L)T0 T1 T2 T3 F值 P值.73 140.05±3.61 0.827 0.367乳酸未升高組 41 3.58±0.39 3.43±0.36 3.44±0.35 3.53±0.39 139.73±1.90 139.98±2.44 140.43±2.38 139.90±2.68乳酸升高組 19 3.38±0.28 3.34±0.30 3.35±0.30 3.38±0.29 2.185 0.145 140.26±2.13 140.74±1.97 141.00±1組別 nCa2+(mmol/L)T0 T1 T2 T3 F值 P值.468 0.497乳酸未升高組乳酸升高組 19 1.00±0.09 1.02±0.08 0.99±0.06 0.97±0.09 0 41 1.04±0.11 1.01±0.09 1.00±0.10 0.97±0.12

3 討論

TUBVP具有出血少，手術視野清晰及較少發生電切綜合征(TURS)的特點。但手術中需要大量灌洗液沖洗膀胱，提示TUBVP仍有灌洗液吸收，造成血液稀釋、組織缺氧及TURS發生的可能。乳酸水平變化反映組織氧合代謝即內呼吸狀況。乳酸升高組乳酸水平隨手術時間推移呈上升趨勢，并于手術結束時達到最高值。可能原因是該組患者術前血壓偏高，其血管彈性降低，隨著硬外麻醉藥的逐漸起效，患者血壓下降較明顯，從而引起臟器灌注下降。兩組CVP均呈下降趨勢，乳酸升高組下降較明顯，亦提示高血壓患者術前存在液體相對不足。有學者認為:為減少乳酸生成，任何時候只要CVP下降，就得重新調整容量，擴容使CVP達到8～12 mmHg〔1〕。為此，對于術前有高血壓患者，是否應該增加補液量，以便改善組織灌注不足，減少乳酸生成，有待深入研究。

兩組患者體溫均隨時間延長而逐漸降低，乳酸升高組體溫下降尤為明顯，于T3時達最低。主要原因與手術室內溫度低、老年人代謝率低，體溫控制能力下降以及大量灌洗液沖洗有關。低溫可導致患者寒戰增加，耗氧量增加，Hb對氧的親和力增加，從而使部分組織氧供不足，組織缺氧，乳酸增加。再者低體溫抑制受體生化代謝酶活性，肝功能降低，乳酸代謝下降。為此有學者提議對于前列腺電切患者應該提高灌洗液溫度至37℃，以避免術中體溫降低，減少乳酸生成〔2〕。

本研究兩組患者SPO2各時點對比無統計差異，提示患者肺氧交換良好，但靜脈PO2均呈進行性下降趨勢，乳酸升高組比未升高組下降趨勢明顯，提示組織存在氧耗增加，引起無氧代謝增加，從而導致PCO2升高和BE下降，乳酸升高〔3〕。

為了避免輸液對乳酸和血糖值的影響，本課題輸注復方氯化鈉注射液。結果顯示隨著手術時間延長，患者血糖先下降，到手術結束時普遍升高，但升幅緩慢，不超過正常值上限。既往前列腺電切灌洗液為5%葡萄糖注射液，術中葡萄糖灌洗液經手術創面吸收入血是血糖升高的主要原因，甚至高達4倍。低位硬膜外麻醉通過阻滯脊神經傳入纖維，抑制傷害性刺激信號向中樞傳遞，抑制手術時應激反應，減慢了血糖升高幅度，從而避免了因高糖加重乳酸升高〔4〕。本課題使用0.9%等滲生理鹽水作為灌洗液，可以避免因灌注液進入血液循環而造成稀釋性低鈉、水中毒〔5〕;同時由于等離子前列腺電切時深層組織產生2～3 mm的均勻凝固層，也使深層小動脈、小靜脈、毛細血管迅速閉合，水吸收緩慢，引起低鉀血癥、低鈣血癥亦減少〔6〕;本組研究結果與報告相符。

Hb和HCT隨手術時間延長有下降趨勢，可能與手術開始后補液及術中出血有關，當然也可能和部分灌注液進入血液循環有關。雖然手術結束時與麻醉前相比明顯下降，但尚在正常范圍內，不至于影響氧輸送。

本研究乳酸升高組患者循環灌注尚未受到明顯影響;兩組患者住院時間及術后并發癥無明顯差異，但由于老年患者合并有心血管系統和呼吸系統慢性疾病，術前合理控制血壓及術中保溫可以改善組織氧合，否則隨著手術時間延長，依然會引起乳酸明顯升高，導致乳酸中毒。本研究中TUBVP雖然沒有引起低鈉血癥和TURS，但術中大量生理鹽水吸收入血會加重心、腎負擔，特別是對于心、腎功能不全的病人，術中應加強監測，注意監控術中靜脈液體輸入量。對于手術時間較長、不明原因煩躁和循環不穩定的病人，應考慮灌洗液吸收問題，可根據病人情況適當給予強心利尿劑和血管擴張劑治療。

1 朱志云，葉紀錄.早期血乳酸測定在嚴重膿毒血癥與感染性休克中的意義〔J〕.臨床薈萃，2008;23(.21):1557-8.

2 李政霖，楊茂林，李元忠.血乳酸水平指導感染性休克患者治療臨床效果的研究〔J〕.贛南醫學院學報，2007;27(1):27-9.

3 邵雪泉，程李健，徐 玲，等.經尿道前列腺汽化電切術中灌洗液溫度對患者體溫、電解質及凝血功能的影響〔J〕.中國預防醫學雜志，2009;10(10):899-902.

4 雷慧瓊，蘭 英，周康華.婦科腹腔鏡手術患者不同麻醉狀態應激反應的臨床分析〔J〕.中國內鏡雜志，2010;16(7):704-6.

5 陳弋生，鄒 濱，劉衛平，等.經尿道前列腺電切除術中監測血糖、血鈉的臨床意義〔J〕.安徽醫學，2009;30(1):24-6.

6 王 亮，李黎明，崔 喆，等.經尿道前列腺等離子雙極電切術與普通電切術中失血量比較〔J〕.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2009;3(1):11-4.