顯微外科夾閉手術與血管內介入治療顱內動脈瘤的療效比較

郭金滿 胡火軍 王雄偉 (三峽大學神經病學研究所，湖北 宜昌 443000)

顱內動脈瘤多在腦動脈管壁局部先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎上引起，即腦動脈壁的異常膨出部分;是引起自發性蛛網膜下腔出血最常見的原因，而動脈瘤破裂是導致患者致死致殘的重要因素〔1〕。近年來，顯微外科夾閉手術和血管內介入手術為治療顱內動脈瘤的首選方法。本文擬進一步觀察二者的臨床效果及應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年2月至2011年8月收治的顱內動脈瘤患者120例，均經頭顱CT和數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診。所有患者均可以采用顯微外科夾閉手術，也適合血管內介入治療，排除單一手術治療方法的顱內動脈瘤患者〔2〕。按照隨機、對照的原則分為觀察組和對照組，觀察組60例，男37例，女23例，年齡23～80〔平均(54.2±1.4)〕歲，共61個動脈瘤，其中前交通動脈瘤13個，后交通動脈瘤20個，大腦中動脈瘤16個，頸內動脈系統其他部位動脈瘤8個，椎基底動脈系統動脈瘤4個;對照組60例，男38例，女22例，年齡24～83〔平均(55.1±1.3)〕歲，共63個動脈瘤，其中前交通動脈瘤18個，后交通動脈瘤17個，大腦中動脈瘤15個，頸內動脈系統其他部位動脈瘤8個，椎基底動脈系統動脈瘤5個。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全麻，觀察組患者采用顯微外科夾閉手術進行治療，具體操作:在顯微鏡下沿著外側裂靜脈剪開蛛網膜分離外側裂池、頸動脈池或鞍上池，充分暴露載瘤動脈后，分離顯露動脈瘤頸部，在腦池內置一根細硅膠管，用罌粟堿溶液反復沖洗，術后常規降顱壓及防治腦血管痙攣等治療，手術過程中需嚴密監測患者的血壓變化〔3〕。對照組采用血管內介入進行治療，具體操作:用Seldinger技術，分別經右或左股動脈穿刺插管，行選擇性腦DSA，以了解動脈瘤分布情況，然后應用電解脫鉑金彈簧圈(GDC)栓塞或單純支架置入，置入前后均行DSA檢查，術后采用低分子肝素抗凝治療3 d，靜脈滴注尼莫地平 20 mg/d，7 ～14 d〔4〕。

1.3 療效判定 采用格拉斯哥預后評分(GOS)量表對兩組治療效果進行分級評定，根據患者的生存情況分為良好、輕殘、重殘、植物生存及死亡〔5〕。并比較手術效果，分析兩組患者術后并發癥發生情況和住院時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件分析，計量資料用s表示，采用t檢驗;計數資料采用四格表資料的χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者GOS量表療效分級評定的比較 觀察組患者術后恢復良好、輕殘、重殘、植物生存及死亡與對照組相比，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者GOS量表療效分級評定的比較〔n(%)，n=60〕

2.2 兩組患者手術效果的比較 觀察組完全夾閉55例，占91.7%;對照組完全閉塞46例，占76.7%。兩組比較，觀察組效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.07，P＜0.05)。

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組出現并發癥6例，發生率為10.0%，其中1例腦積水，2例術中動脈瘤破裂，1例術后短暫性腦缺血，2例腦血管痙攣;對照組出現并發癥8例，發生率為13.3%，其中3例腦積水，2例術中動脈瘤破裂，2例術后短暫性腦缺血，1例腦血管痙攣。兩組比較，差異無統計學意義(χ2=0.32，P ＞0.05)。

2.4 兩組患者住院時間比較 觀察組患者住院平均時間為(18.4±4.2)d，對照組患者住院平均時間為(17.1±4.8)d，兩組比較差異無統計學意義(t=1.58，P＞0.05)。

3 討論

臨床發現，開顱手術不適用于深處或重要功能區的動脈瘤，并且開顱手術對患者的創傷較大，手術本身也存在一定的風險〔6〕。因此，越來越多的學者主張通過顯微手術夾閉動脈瘤，既可以防止顱內再次出血，又可以通過清除蛛網膜下腔的積血來減少血液分解產物引發的遲發性腦血管痙攣，從而降低患者的病死率和致殘率〔7〕。血管內介入栓塞術是近年發展起來的一種治療顱內動脈瘤的新途徑，其中GDC栓塞治療顱內動脈瘤的微侵襲性、低病死率和低致殘率已被廣泛認可，尤其是在破裂動脈瘤的早期治療及后循環動脈瘤治療中更顯示出優越性〔8〕。但是臨床也發現，血管內介入并不能完全取代顯微夾閉手術，因為當患者的動脈瘤屬于下列情況之一時，栓塞介入治療的彈簧圈若突入動脈瘤會引起動脈瘤閉塞、痙攣及動脈瘤破裂等嚴重后果，甚至威脅患者的生命安全〔9〕:①動脈瘤位于頸內動脈系統;②血管痙攣或解剖原因微導管不能到位、瘤體＜3 mm且為寬頸動脈瘤;③動脈瘤巨大，對周圍神經和功能區產生壓迫以及危及生命的顱內血腫的病人(血腫量＞30 ml)。因此，應根據患者的具體情況選擇手術方法。

本文結果顯示，顯微外科手術和血管內介入治療顱內動脈瘤均有效，尤以前者更佳，二者均能夠明顯地改善患者的病情，降低并發癥的發生，臨床應當相輔相成、互補應用，客觀綜合分析選擇。

1 童耀英，俞向榮，崔志敏.經血管內介入治療顱內動脈瘤預防手術并發癥的護理體會〔J〕.中國微創外科雜志，2008;8(12):1151-3.

2 盧旺盛，田增民，于 新，等.50例顱內動脈瘤的臨床治療分析〔J〕.海軍總醫院學報，2010;23(3):138-40.

3 宋建立，王冀偉，袁 宇，等.IA夾閉術、血管內介入栓塞治療IA破裂臨床效果比較〔J〕.山東醫藥，2010;50(6):77-8.

4 婁志剛，譚占國，夏志民.介入栓塞治療顱內動脈瘤及圍手術期處理(附30例分析)〔J〕.醫學信息(上旬版)，2011;24(5):3066-7.

5 張顯強，劉 健，楊 華.開顱夾閉和血管內栓塞治療顱內動脈瘤的臨床分析〔J〕.中國綜合臨床，2009;25(10):1070-3.

6 王志剛，丁 璇，曲春城，等.手術夾閉和血管內介入治療顱內破裂動脈瘤的療效分析〔J〕.中華神經外科雜志，2007;23(11):840-3.

7 劉玉蕊，江 穎，李叢叢，等.老年人顱內動脈瘤手術及介入治療的臨床與護理〔J〕.中國康復理論與實踐，2010;16(3):286-8.

8 張 波.44例采用血管內介入方式治療顱內動脈瘤臨床分析〔J〕.按摩與康復醫學(中旬刊)，2011;3:207-8.

9 丘學才，常 魏，張麗娟，等.顯微外科手術和血管內介入栓塞術治療顱內動脈瘤的效果觀察〔J〕.山東醫藥，2009;49(51):75-6.