神經內鏡與顯微鏡下老年患者經蝶垂體腺瘤切除術的比較

王 嵩 李 牧 王 晨 (天津醫科大學一中心臨床學院神經外科，天津 300192)

經鼻蝶入路是目前應用最廣泛的垂體腺瘤手術方法，而神經內鏡和顯微鏡下手術是最主要的兩種手術方式。老年患者器官功能逐漸衰退，對手術耐受差，術后并發癥高，因此選擇創傷小、并發癥少的治療方法是手術的關鍵之一。本文回顧我科2006年9月至2011年12月期間，應用神經內鏡下切除垂體腺瘤125例，顯微鏡下切除垂體瘤151例，對手術效果及手術并發癥進行分析和總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 神經內鏡組125例，男51例，女74例，年齡60～80歲，平均(65.1±7.5)歲，其中功能性腺瘤80例，無功能腺瘤45例，微腺瘤36例，大腺瘤81例，巨大腺瘤8例，其中復發垂體腺瘤2例。顯微鏡組151例，其中男60例，女91例，年齡61～78歲，平均(67.8±6.6)歲，其中功能性腺瘤90例，無功能腺瘤61例，微腺瘤41例，大腺瘤101例，巨大腺瘤9例，其中復發垂體腺瘤2例。

1.2 手術方法 神經內鏡組:患者全麻全麻氣管插管，采用外徑4 mm 0°和30°硬鏡(Storz，德國)循一側鼻腔逐漸伸入，于中鼻甲與鼻中隔之間向上可見蝶竇開口，擴大蝶竇進入蝶竇，可辨認雙側頸內動脈壓跡，視神經壓跡，鞍底及斜坡隱窩，建議鞍底及鞍底硬腦膜開放面積盡量擴大，內鏡直視下用吸引器及刮匙切除腫瘤，將30°內鏡伸入鞍內觀察殘余腫瘤和正常垂體情況，直視下進一步切除鞍內、鞍上及向鞍旁生長腫瘤，同時妥善止血。嚴密補鞍底，多數病例術畢鼻腔無需填塞。顯微鏡組:患者氣管插管，頭后仰15°，將擴張器插入鼻孔直抵蝶竇前壁，顯微鏡(ZEISS，德國)下辨認蝶竇開口，在其下方將擴張器撐開，鼻中隔靠根部折斷連同黏膜推向對側，打開蝶竇前壁，開放鞍底及硬膜，鏡下用刮匙及吸引器切除腫瘤，止血，修補鞍底，鼻中隔復位，雙側鼻腔填塞油紗條。

1.3 統計學處理 應用統計軟件SPSS13.0，計量資料采用s表示，組間比較應用t檢驗，對兩組病例的手術情況及并發癥進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術結果 神經內鏡組:手術時間45～110 min，平均(65.8±9.7)min;術后住院時間2～10 d，平均(4.1±1.7)d;術后MRI復查腫瘤全切除99例(79.2%)，隨訪6個月～3年，腫瘤復發2例;功能性腺瘤術后激素水平恢復正常患者77.5%。顯微鏡組:手術時間60～130 min，平均(80.2±13.5)min;術后平均住院時間5～25 d，平均(8.3±2.2)d;腫瘤全切除106例(70.2%)，隨訪6個月～4年，腫瘤復發4例。功能性腺瘤術后激素水平恢復正常患者70.0%(表1)。其中神經內鏡組手術時間、術后住院時間明顯較短(P＜0.05或P＜0.01)，其余指標組間無顯著性差異。

表1 兩種術式術后激素水平恢復正常情況比較〔n(%)〕

2.2 并發癥 本組術后并發癥包括一過性尿崩癥、腦脊液漏、鼻出血、垂體功能低下等。總體手術并發癥發生率神經內鏡組為12.0%，明顯低于顯微鏡組的41.1%(P＜0.01)。見表2。

表2 兩種術式并發癥比較〔n(%)〕

3 討論

目前顯微鏡和神經內鏡下經鼻蝶入路手術是垂體瘤切除最主要的兩種手術方法〔1〕。經蝶入路由Schloffer等于1907年最早提出，上世紀60年代，隨著熒光透視技術及顯微鏡的引入，顯微鏡下經鼻蝶入路逐步成為切除垂體瘤的主要手術方式。但是由于術中需要使用鼻擴張器，由于擴張器的遮擋，顯微鏡下對鞍內及鞍上結構的觀察受到很大限制，增加了術中在盲區操作時對周圍正常垂體組織及其他重要結構的損傷風險。Jankowski等于1992年第一次報道純內鏡下經蝶垂體瘤切除術，隨后內鏡設備和器械的不斷完善和手術技術的不斷提高，使神經內鏡下經鼻蝶切除垂體腺瘤得到不斷發展，由于神經內鏡能為術者提供了近距離、多角度、全景的術野圖像，可清晰的觀察到顯微鏡下的手術盲區，其優勢變得越加明顯〔2〕。而且術中不需使用鼻腔擴張器，無需折斷推開鼻中隔，可保護鼻腔正常結構和黏膜，在蝶竇內可清晰辨認頸內動脈壓跡、視神經管壓跡、斜坡隱窩、鞍底等解剖標志，定位準確，無需術中X-線定位，明顯縮短手術時間，術后鼻腔無需填塞，明顯減少患者不適〔3〕，并縮短住院時間等優點。神經內鏡技術已成為經蝶切除垂體瘤治療的主要治療方法。

垂體腺瘤多數為良性腫瘤，故手術并發癥的預防尤為重要，幾乎所有的并發癥都與對正常垂體和周圍結構的操作有關〔4〕。顯微鏡經蝶垂體瘤切除手術并發癥大多是由于在鞍內操作時，特別是在顯微鏡下的手術盲區操作時，對正常垂體及周圍正常結構的不慎損傷造成。

本組研究提示神經內鏡組經蝶垂體瘤切除術的腫瘤全切除率及內分泌功能恢復正常率均高于顯微鏡組，且術后總體并發癥發生率明顯低于顯微鏡組，特別是一過性尿崩及垂體功能低下發生率。術前準確定位正常垂體及腫瘤的位置，對手術有很大幫助，垂體MR薄層及增強掃描可以幫助醫生辨別殘存的正常垂體和腫瘤組織，正常垂體在T1加權像上信號與腫瘤相等或稍高，增強掃描后，兩者均強化，但正常垂體強化更加明顯，且與垂體柄相連。但有時通過影像學較難定位，需要術中醫生通過經驗進行判斷。本組發現多數情況正常垂體位于腫瘤的后上方，少數位于側上方，極少數位于后下方。正常垂體通常呈淡紅色，質地較韌，腫瘤多成豆渣樣，質地較軟，大多可以區別，術中直視下更多的使用吸引器吸除腫瘤，避免過多使用刮匙對正常垂體的損傷，也是保護正常垂體和周圍其他重要結構的有效方法。對于垂體大及巨大腺瘤，術中鞍底骨窗及硬腦膜切開范圍應盡量擴大，但必須注意避免損傷兩側海綿竇，充分得暴露有助于全面觀察及手術器械在狹小、深在的部位操作，腫瘤切除應由鞍底向上逐層切除，避免開始即掏空腫瘤中心部分，防止鞍隔蛛網膜下降過早，影響對周邊腫瘤的完全切除。注意術中妥善止血，保持術野干凈，有助于辨別腫瘤與正常垂體和預防術后出血。對于術中出現腦脊液漏的病例，必須對鞍底進行嚴密多層修補，對預防術后腦脊液漏合并顱內感染并發癥尤為重要〔5〕。通常蝶竇內和鼻腔不需填塞，充分引流可預防蝶竇炎及蝶竇囊腫的發生。

術者認為術中可將30°或更大角度的神經內鏡伸入鞍內，對鞍內的正常垂體組織、鞍上、鞍旁的殘余腫瘤及鞍隔等其他結構進行清晰的觀察和辨認，不僅提高了腫瘤的全切率，通過保持術中內鏡直視下精細操作，注意保護正常垂體組織，可以有效預防術后尿崩、垂體功能低下及腦脊液漏等并發癥的發生。此外，對老年患者圍術期的處理也很重要，包括術前營養行血壓、心電圖、肝腎功能檢查等，全面評估患者重要臟器功能，控制血壓、血糖，改善心肺功能等;術后常規ICU監護，及時糾正酸堿、電解質紊亂等，以減少術后并發癥。

1 de Divitis E，Cappabianca P.Microscopic and endoscopic transphenoidal surgery〔J〕.Neurosurgery，2002;51(6):1527-9.

2 de Divitis E.Endoscopic transsphenoidal surgery:stone-in-the-pond effect〔J〕.Neurosurgery，2006;59(3):512-20.

3 張亞卓，王忠誠，劉業劍，等.內鏡下經鼻蝶入路手術治療垂體瘤〔J〕.中國微侵襲神經外科雜志，2007;12(2):51-3.

4 Giorgio F，Ernesto P，Giovanni F，et al.The endoscopic versus the traditional approach in Pituitary surgery〔J〕.Neuroendorinology，2006;83(3-4):240-8.

5 佟懷宇，魏少波，孟祥輝，等.經蝶竇垂體腺瘤手術中發生腦脊液漏的原因和防治〔J〕.中華神經外科雜志，2011;27(2):156-8.