認知行為干預對老年抑郁障礙自殺態度影響的研究

張振蘭 姚紹敏 王嵐 郭新字 崔衛華 陳冉

（河北醫科大學第一醫院精神衛生研究所，河北 石家莊050031）

認知行為干預對老年抑郁障礙自殺態度影響的研究

張振蘭 姚紹敏 王嵐 郭新字 崔衛華 陳冉

（河北醫科大學第一醫院精神衛生研究所，河北 石家莊050031）

目的 探討認知行為干預對老年抑郁障礙患者自殺態度的影響。方法 選擇2010年3月～2011年10月入住我院的60歲以上首次發病的原發性抑郁障礙患者共60例，隨機分為對照組和干預組，各30例。對照組采取常規精神科護理干預方法；干預組在此基礎上實施個體化的認知行為干預。運用自殺態度問卷（Questionnaire of suicide attitude，QSA）對干預效果進行評定。結果 入院第6周末，干預組分值顯著高于對照組：對自殺行為性質的認識（t＝－13.27，P＜0.01）、對自殺者的態度（t＝－8.84，P＜0.01）、對自殺者家屬的態度（t＝－6.06，P＜0.01）、對安樂死的態度（t＝－13.13，P＜0.01）4個維度差異有顯著意義。結論 認知行為綜合干預對改善老年抑郁障礙患者的自殺態度有明顯的影響。

老年抑郁障礙 認知行為干預 自殺態度

自殺是抑郁癥最危險的癥狀，老年人的自殺和自殺企圖50%～70%繼發于抑郁癥［1］。老年抑郁癥患者的自殺危險性比其他年齡組患者大得多，其中，人格特征和對抑郁障礙的認知程度是決定自殺危險性的重要因素［2］。本研究采用自行設計的護理干預措施，對60例首次發病的原發性老年抑郁障礙患者在藥物治療的基礎上進行綜合認知行為干預，以幫助老年抑郁障礙患者建立積極、合理的認知及行為方式，從而盡早走出困境，改變對自殺等消極應對方式的認識，減少自殺行為的發生，提高生存質量，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月～2011年10月在我院精神衛生研究所住院的抑郁障礙患者，年齡≥60歲，均為老年期首次發病的原發性抑郁障礙。符合CCMD－3心境障礙－抑郁發作診斷；小學以上文化水平。入院時，由專業人員對患者給予漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分，要求均分在（46.5±10）分，為重度抑郁患者。藥物治療均選擇SSRI類抗抑郁藥帕羅西汀或西酞普蘭口服，服用劑量20～40 mg／d。排除標準：不配合者；不能正常交流者；合并嚴重軀體疾病不宜參加康復訓練者。入組前，經過我院倫理委員會審核準予，并與患者或其委托人簽訂知情同意書，共60例。其中，男27例，女33例；年齡60～73歲，平均年齡（65.8±4.85）歲；文化程度：小學19例，中學23例，大專及以上18例。將入組患者隨機分為干預組和對照組，各30例。兩組在年齡、性別、文化程度方面、HAMD均分差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究工具

1.2.1 漢密頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale for depression，HAMD）［3］共24項，采用0～4分的5級評分法?？偡郑?5分為重度抑郁，總分20～35分為輕度或中度抑郁。HAMD的信度為0.90，效度為0.84。

1.2.2 自殺態度問卷（questionnaire of suicide attitude，QSA）［4］內容包括29個條目，共分4個維度：對自殺行為性質的認識，對自殺者的態度，對自殺者家族的態度和對安樂死的態度，每個維度均計算均分。以2.5和3.5為兩個分界值，分為3種情況：≤2.5分為對自殺持肯定、認可態度；≥3.5分認為對自殺持反對、否定態度；大于2.5分且小于3.5分為矛盾或中立態度。4個維度的內部一致性系數變化范圍為0.54～0.84，1個月的重測信度變化為0.54～0.89。

1.3 評定方法 入組患者在入院當時及第3周、第6周末分別由主管醫生完成HAMD的測評，由責任護士指導患者進行QSA自評與回收，回收率100%。

1.4 干預方法 干預組和對照組的藥物治療均選擇SSRI類抗抑郁藥帕羅西汀或西酞普蘭口服（服用劑量20～40 mg／d）。對經治醫師和患者均實行盲法。對照組采用精神科常規護理，給予支持性心理護理。干預組在此基礎上，由護士長和責任護士負責按計劃主動進行認知行為干預。（1）首先對參加干預的小組成員進行認知行為等心理學相關知識的系統培訓，建立指導手冊，促使成員較好地掌握干預方法，并保持組內成員實施干預方法的一致性和有效性；（2）干預前與患者建立良好的護患關系。入院第1天開始，由專人全面了解病史和評估患者有關生活事件及社會支持情況，利用傾聽、鼓勵、保證、解釋指導等方法，幫助其有效控制情緒，給予心理支持，建立良好的護患關系；（3）采用啟發式或心理想象等方法，了解患者對自己認為影響自身的生活事件的想法，了解對事件的認知，協助其認識自己已經慣用的曲解認知模式。指導其用另一種解釋來替代現實想法，進一步確定每一種解釋的可能性，以此來糾正負性自動想法。同時，指導患者記錄及反饋自己的自動想法和情緒反應，備下一次討論；（4）幫助患者建立合理認知模式。要求患者列出對某些事件想法的長處和短處，采用真實性檢驗、反應預防等方法，指導患者改變不合理的想法，接受積極的應對模式，建立合理認知模式。對積極的應對反應給予表揚、肯定、鼓勵等正性強化。以上干預措施從入院的第1周開始，共持續6周，每周2次，每次1 h；（5）從第3周開始，由專業心理醫師協助組織每周一次的集體互動式的討論，安排領悟好的患者帶動交流，使其受啟發，促進內省，并改變固有的認知和應對方式；（6）康復活動：指導患者根據體力情況，每天參加至少30 min的放松訓練（第2～3周）或娛樂健身活動（第4～6周），如康復操、跳舞、秧歌、打乒乓球、手工藝活動等，每次15～30 min，引導患者與康復良好的病友交流心得，吸取病友之間的積極心理支持。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計，兩組結果比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1，2）

表1 兩組患者組內QSA比較（±s）

表1 兩組患者組內QSA比較（±s）

表2 兩組患者組間QSA比較（±s）

表2 兩組患者組間QSA比較（±s）

3 討論

3.1 情緒對自殺態度的影響 抑郁癥病人由于情緒低落，悲觀厭世，很容易產生自殺念頭。本研究入組的60位老年抑郁癥患者有90%存在嚴重自殺觀念，另10%入院前已有過自殺行為。表1結果顯示兩組老年抑郁癥患者入院時對自殺態度的4個維度均分都在2分以下，說明他們對自殺持肯定、認可態度。在入院3周時，兩組間無明顯差異，考慮為認知行為干預效果在3周后，隨著情緒的好轉，患者有能力接受相應的干預措施。6周時，兩組患者在自殺態度的4個維度的認識上較入院時均有改善?？紤]為隨著藥物治療的效果顯現，患者情緒的改善對自殺態度及認識均會發生改變。

3.2 認知行為干預對自殺態度的影響 認知會對情緒和行為產生影響。BECK［5］認知療法理論認為，認知是情感和行為反應的中介，引起人們情緒和行為問題的原因不是事件本身，而是人們對事件的解釋。抑郁癥患者的認知特征是有更多的負性自動想法和功能失調態度，從而導致抑郁癥患者情緒低落，甚至產生自殺行為。認知行為療法是治療抑郁癥最好的方法，尤其對于老年抑郁癥更有效［6］。表2顯示，干預組經過6周的認知行為干預后，在自殺行為性質和對自殺者態度上發生了質的改變（均分＞3.5分），且干預組在4個維度均分顯著高于對照組，說明單獨使用抗抑郁藥治療可改善抑郁癥的生物學癥狀，但并不能使患者在功能失調性認知水平上產生實質性的改變。加以認知行為干預后，能幫助患者了解自己的自動性負性思維，并通過對自身慣用的不良認知模式的確認及改變，影響情緒及行為的反應。同時，醫護人員的鼓勵及病友間良好的人際交往，使患者樹立了信心，對疾病康復充滿希望，對自身價值重新認識，從而對自殺的有關認識發生了改變。

3.3 干預效果的影響因素分析

3.3.1 信任 患者對醫護人員的信任程度是提高患者對干預依從性及影響干預效果的重要因素之一，責任護士與患者建立良好的護患關系，用真心服務于患者，從點滴細節做起，讓患者感受到真切的關懷，從而能積極配合，取得良好的效果。另外，組織恢復良好的病友現身說法，對老年抑郁癥患者入院初期樹立信心，淡化疑慮，可起到正性效果。

3.3.2 患者的人格特征 老年抑郁癥患者與正常老年人相比有突出的回避、被動、固執、敏感、剛愎自用及依賴性人格特征。了解患者的不同人格特征，采取適合的措施接受患者，耐心引導，鼓勵自理，言行一致，讓認知行為干預循序漸進地走進患者的康復進程，減少人格特征的不良影響。

3.3.3 社會心理因素及家庭支持系統 老年人在生理老化的同時，心理功能也隨之老化，心理防御和適應能力減退。老年期遭受的各種心理應激機會卻增加，故多數老年抑郁癥患者病前有社會心理因素，并成為患者情緒低落的主要歸因。了解病前心理狀態，幫助患者正確分析生活事件，促使其改變原有認知模式，換位看問題，鼓勵積極應對，提升應對能力。同時，家庭支持系統不可或缺，鼓勵完善家庭支持系統，使支持系統在患者康復過程中發揮積極作用，利于患者康復。

［1］化前珍.老年護理學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2006：107－110.

［2］朱紫青，季建林.抑郁障礙診療關鍵［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2003：194－199.

［3］張明園.精神科評定量表手冊［M］.長沙：湖南科學技術出版社，1993：122－127.

［4］汪向東.心理衛生評定量表手冊［M］.北京：中國心理衛生雜志出版社，1999：220－365.

［5］Beck AT.Cognitive therapyandemotionaldisorder［M］.International Universitiesp ress New York，1985：13－14.

［6］Thompson L W，Coon D W，Gallagher －Thompson D ，etal.Comparison of desipramine and cognitive／behavioral therapy in the treatment of elderly outpatient s with mild－to －moderate depression［J］.American Journal of Geriatric Psychiatry，2001，（9）：225－240.

Study on the effect of the cognitive behavioral interventions on senile depression patients at suicide attitude

Zhang Zhenlan，Yao Shaomin，Wang Lan，et al
（The Mental Health Institute，First Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang050031）

Objective To investigate the effect of the cognitive behavioral interventions on senile depression patients at suicide attitude.Method Choose 60 depression inpatients who were above 60 year from our hospital between Mar 2010 to May 2011 and divide into two groups at random.The control group was subjected to the routine psychiatric nursing，while the intervention group was accepted individual cognitivie behavioral interventions based on the routine psychiatric nursing.Then the intervention effects were evaluated by questionnaire of suicide attitude.Result The scores of knowing the character for suicide（t＝－13.27，P＜0.01）and the attitude towards suicides（t＝－8.84，P＜0.01），their family（t＝－6.06，P＜0.01）and euthanasia of intervention（t＝－13.13，P＜0.01）group were significantly higher than that of control group.Conclusion The cognitive behavioral interventions can obviously improve the attitude of senile depression patients towards suicide.

Senile depression Cognitive behavioral intervention Suicide attitude

R472.3，R749

A

1002－6975（2012）18－1641－03

河北省醫學科學研究重點課題（課題號：20100284）

張振蘭（1963－），女，河北宣化，本科，主管護師，科護士長，從事臨床護理及管理工作

2012－03－21）