通腑合劑灌腸治療脊柱骨折后腹脹30例*

王哲享，陳江平，王 亮，王賢松，黃 超，吳 寬，姚共和

(湖南中醫藥大學附屬第二中西結合醫院，湖南瀏陽 410300)

隨著我國經濟和社會的發展，交通意外事故和工傷事故的增長，脊柱骨折的發生率也明顯增加。據統計，在人體骨折中脊柱骨折約占全身骨折的5%～6%，其中又以胸腰椎骨折最為多見。腹脹是胸腰椎骨折后臨床最常見的并發癥之一，其并發率達40% ～88%，一般于骨折后12 h左右開始出現腹脹、腹痛，急性期持續3～7 d，其痛苦程度甚至高于背部的創傷表現［1］。2010年1月—2011年8月，筆者采用通腑合劑灌腸治療胸腰椎骨折后腹脹患者30例，總結報道如下。

1 一般資料

選取湖南中醫藥大學附屬第二中西結合醫院脊椎外科胸腰椎骨折后腹脹住院患者90例，按入院先后順序編號，采用隨機數字表法將90例患者隨機分為治療組、對照A組和對照B組。治療組30例，男18例，女 12例;年齡 19～64歲，平均(45．60±3．72)歲;病程 1 ～7 d，平均(3．14 ±0．81)d。對照A組30例，男17例，女13例;年齡20～65歲，平均(47．20 ±3．91)歲;病程 0．5 ～10 d，平均(4．02 ±1．30)d。對照 B組30例，男18例，女12例;年齡20～63歲，平均(44．30 ±3．85)歲;病程1～8 d，平均(4．13±1．05)d。3組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2．1 西醫診斷標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］制訂胸腰椎骨折后腹脹標準：①有明確外傷史，X線攝片證實存在胸腰椎體骨折。②傷后出現明顯腹脹，肛門無排氣、無排便，腹部脹滿膨隆，觸診腹部緊張，腸鳴音減少或消失。③傷前排便次數正常。④排除腹部臟器損傷。

2．2 中醫辨證標準

陽明腑實證：臍腹脹滿疼痛，大便秘結，或腹中轉矢氣，不得眠，舌苔多厚黃干燥，邊尖起芒刺，甚至焦黑燥裂，脈沉遲而實或滑數。

3 試驗病例標準

3．1 納入病例標準

①符合胸腰椎骨折后腹脹西醫診斷標準和中醫陽明腑實證診斷標準。②年齡18～65歲之間。

3．2 排除病例標準

①年齡在18歲以下或65歲以上，妊娠或哺乳期、月經期婦女，過敏體質及藥物過敏史者。②有神經損傷癥狀，需手術治療，或伴有腹腔臟器損傷。③排除腹膜炎、惡性腫瘤和血管供血不足等原因引起的腹脹。④合并心血管、肝腎功能、各造血系統等嚴重原發性疾病及精神病患者。⑤參加其他臨床研究的患者。

4 治療方法

治療組采用通腑合劑灌腸，藥物組成：生大黃12 g，金銀花 12 g，丹參10 g，桃仁10 g，冬葵子10 g，檳榔 12 g，枳殼 10 g，厚樸 12 g，敗醬草 10 g。由湖南中醫藥大學附屬第二中西結合醫院藥劑科制成灌腸液。對照A組口服通腑合劑，100 mL/次，2次/d。對照B組采用肥皂水(醫用軟皂+溫水配制成1～2 g/L的灌腸液)灌腸。用法：治療組、對照B組患者灌腸時均采用左側臥位，灌腸液液面距肛門20 cm，灌腸液均為200 mL，溫度39～41℃，采用空的密閉式輸液瓶盛灌腸液，插入一次性輸液器，剪去連接穿刺針的過濾器，再連接20號以下的肛管，插入深度為17～20 cm，以緩慢恒定速度灌入，5～10 min灌腸完畢，然后保留30～40 min。

5 觀測指標及方法

觀測3組治療前及治療后1 h、3 h、6 h患者排便排氣情況、腹脹、腸鳴音、腹部疼痛、腹部膨隆、有無并發癥、患者的舒適度等，并分別對其癥候進行打分。

6 療效判定標準

積分法參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］制訂。根據制訂的積分法判定中醫癥候療效，計算公式(尼莫地平法)：改善率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。痊愈：中醫癥候積分改善≥90%。顯效：中醫癥候積分改善70% ～＜90%。有效：中醫癥候積分改善30% ～＜70%。無效：中醫癥候積分改善＜30%。

7 統計學方法

采用SPSS 13．0統計分析軟件處理。計數資料用χ2檢驗，等級資料用兩樣本比較Wilcoxon秩和檢驗(校正)，兩樣本均數比較用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，自身前后比較用配對t檢驗或Wilcoxon配對秩和檢驗。以P＜0．05為差別有統計學意義。

8 結果

8．1 3組治療前與治療后1 h、3 h、6 h癥候積分對比

見表1。

表1 3組治療前與治療1 h、3 h、6 h癥候積分對比 分，±s

表1 3組治療前與治療1 h、3 h、6 h癥候積分對比 分，±s

注：治療前后2組組內對比采用配對t檢驗，組間對比采用成組t檢驗，不符合正態性組間(內)采用Wilcoxon(配對)秩和檢驗。

組 別 例數 治療前 治療1 h后 治療3 h后 治療6 h后 配對統計量 6 h后(組內) P值治療組 30 12．90 ±2．06 4．73 ±3．11 4．70 ±3．09 4．68 ±3．01-17．074 0．000對照 A 組 30 12．60 ±2．02 5．84 ±3．41 5．81 ±3．38 5．75 ±3．31 -16．996 0．000對照 B 組 30 12．40 ±1．98 6．50 ±3．56 6．45 ±3．43 6．43 ±3．36 -16．773 0．000組間統計量 -1．423 -2．108 -2．112 -2．128 P值0．155 0．035 0．032 0．030

8．2 3組治療6 h后臨床療效對比

見表2。3組對比，經秩和檢驗，P=0．0124，差別有統計學意義。

表2 3組治療6 h后臨床療效對比

8．3 藥物安全性檢測

治療組患者給予通腑合劑灌腸后，患者呼吸、心率、脈率、血壓均無明顯異常變化，觀察期間無不良反應，說明在正常情況下，通腑合劑對人體無不良反應，安全性好，無明顯的毒副作用。其余2組亦無不良反應和毒副作用。

9 討論

腹脹是胸腰椎骨折后臨床最常見的并發癥之一。腹膜后間隙是一個由疏松組織充填的潛在大間隙，它位于腹膜后壁的壁腹膜和膜內筋膜之間。由于腹膜后隙組織疏松，前方的腹膜腔容量極大，又無抵抗力，因此腹膜后血腫可以廣泛浸潤擴展，大的血腫可達3 000～4 000 mL［3］。脊柱骨折后，瘀血于腹膜后形成血腫，間接刺激交感神經干，使交感神經興奮，從而抑制胃腸活動，使胃腸蠕動減慢，腸內容物的下行也隨之減慢，腸內積氣使大便秘結、腹部脹痛。麻痹性腸梗阻早期會給機體帶來諸多不利的影響，例如重度腹脹可引起患者極為不適以及呼吸困難，下腔靜脈血液回流受阻，不利于胸腰椎骨折的愈合，同時腸道功能障礙也增加了腸道細菌移位感染的機會［4］。

西醫學目前關于該癥狀的出現歸納起來有以下不同的解釋：①創傷后胃腸道的應激反應，其機制尚不是十分清楚，一般反應是胃腸功能的減退，蠕動的遲緩，吸收時間的延長［5］。②脊柱骨折伴脊髓損傷出現自主神經反射障礙，主要表現為軀體痛、大便不通、腹脹。③局部血腫的壓迫，脊柱骨折后局部血腫壓迫交感神經節，至胃腸功能混亂，胃內容物貯留、積氣，從而出現腹脹甚至腹痛［6］。④胸腰椎骨折后后腹膜血腫的形成，刺激胃腸道，導致胃腸道蠕動減弱。⑤胸腰椎骨折可因周圍軟組織損傷、牽拉及血腫形成，直接或間接地損傷、壓迫位于胸腰段脊柱前外側的交感神經節，使其節后纖維調節副交感神經對胃腸壁肌運動的控制功能紊亂，造成胃腸道收縮、蠕動、推進減弱，即消化道動力障礙，致使胃腸內容物貯留，積液積氣，發生腹脹、腹痛，甚至腸麻痹［7］。⑥創傷反射性引起腸脹氣，加之由于腸蠕動減弱，影響腸腔內氣體的排出，導致腸腔內氣體增多，加重了腹脹。⑦胸腰椎骨折后一般要求絕對臥床休息，活動的減少也可以引起腸蠕動減弱導致腹脹。⑧同時胸腰椎骨折后不適當的飲食也會加重腹脹［8］。

《醫宗金鑒正骨·心法要旨》有“背者，自后身大椎骨以下，腰以上之稱也”及“腰骨，即十四、十五、十六椎間骨也”的論述。胸腰椎骨折臨床頗為常見，其中尤以第12胸椎及第1腰椎為好發部位。中醫學認為，胸腰椎骨折后，瘀血停蓄于腹后壁，氣血運行失常，濁氣積聚，腑氣不通，發為腹脹腹痛。瘀血蓄積腹中，血虛氣滯，腸道運化功能失常而致便秘;瘀血化熱則出現焦躁不安、身熱不寐。本病總的病機是瘀血蓄結，腑氣不通，治當攻下透瘀，行氣導滯。筆者根據中醫學審證求因、辨證論治的原則，以通腑合劑灌腸治療胸腰椎骨折后腹脹有標本兼治的雙重效應。方中重用生大黃攻逐瘀血，金銀花、敗醬草助大黃瀉熱逐瘀，枳殼、厚樸破積行滯，冬葵子行氣利水，丹參、桃仁加強活血化瘀止痛之功。諸藥合用，共成攻下透瘀、行氣導滯之方，并將其制成灌腸劑使用，使藥物直達病所，故臨床療效滿意。另外，本方除能解除胸腰椎骨折早期出現的腹脹、便秘等并發癥之外，同時也符合骨折3期用藥原則，對促進骨折愈合起到一定的促進作用。

現代藥理學研究證實，大黃能使腸道蠕動功能增強，能明顯增強實驗動物胃腸道對腸腔內容物的推進能力，并能增強腸容積，從而具有顯著的瀉下作用。大黃為分泌性瀉劑，其增強腸道推進作用強，給藥后短時間內不增強腸道推進功能，但卻可引起腸管內積存液體增多，腸管擴大。大黃，性味苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心經，有攻積導滯，瀉火涼血，行瘀通經之效，其主要成分為番瀉葉苷和蒽醌類衍生物［9］。蒽醌苷在體內水解變成大黃素，作用于大腸，既減少其分節運動，又能增加同期性蠕動，還可加速腸內容物運動，降低了腸黏膜對水分和電解質的吸收，結合狀態的蒽苷在腸內細菌酶的作用下還原成蒽酮或蒽酚，從而刺激腸黏膜，抑制鈉離子從腸腔轉至細胞，使大腸內水分增加，腸蠕動亢進而致瀉［10-11］。另有資料表明，大黃能促進胃腸蠕動及胃腸營養的恢復，增加胃腸黏膜血液灌注并對其有良好的保護作用，同時還有顯著降低急癥患者血液中內毒素、細胞因子及其他炎癥介質的作用［12］。此外大黃主要興奮大腸，枳實能興奮小腸，增強蠕動，有助于被抑制的腸蠕動的恢復，使腹脹緩解，從而使腸管因膨脹造成的血運障礙得到改善;枳實和厚樸促進結腸環肌運動，并抑制大黃誘發的結腸環肌功能紊亂，所以大黃與枳殼、厚樸合用時其蕩滌腸道的作用增強［13］。

總之，各中藥的主要成分均具有多靶點的治療作用，是對胸腰椎骨折后腹脹的病因病理的治療，故在臨床應用中有較好的療效。在研究胸腰椎骨折后腹脹病因、發病機制基礎之上，運用現代藥理學知識和分子生物學理論探索中藥作用機理，結合傳統中醫理論的指導，對挖掘中醫藥治療胸腰椎骨折后腹脹潛力具有重要意義。通腑合劑灌腸治療胸腰椎骨折后腹脹的確切作用機制也仍待繼續深入探討。

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