踝關節骨折脫位治療研究進展

陳 志，林喬齡

（1.福建中醫藥大學，福建 福州350000；2.福建省漳州市中醫院，福建 漳州363000）

踝關節既有負重功能，又是人體在運動時變化最復雜的合力中樞。踝部骨折也是最常見的關節內骨折之一。當踝關節發生骨折、脫位或韌帶損傷時，如果治療不符合踝關節功能解剖特點，會對關節功能造成嚴重影響。

1 踝關節骨折的骨折分型

對于踝關節骨折脫位的分型，目前臨床中公認和最常用分型有3種：Lauge-Hansen（L-H）分型、Danis-Weber分型、Ashurst-Bromer分型。在眾多關于踝關節骨折保守治療的報道中，以采用Lauge-Hansen（L-H）分型指導手法復位治療的居多。Lauge-Hansen（L-H）分型是1950年丹麥的Lauge-Hansen［1～2］通過尸體實驗研究了踝關節骨折的發生機制和創傷病理后提出的分型方法。該法按受傷時患足所處的位置、導致足損傷外力作用的方向以及骨和韌帶損傷的程度分類，能較清晰的表達出受傷時足的姿勢，外力的方向及韌帶損傷和骨折間的關系，對臨床中治療方案的選擇及治療技巧的應用起指導作用。而Ashurst-Bro mer分型是按照病因即受傷時外力的性質進行分類，此分類不能很好地反映踝關節損傷的情況及下脛腓聯合的損傷程度，較難估計預后和指導治療。Danis-Weber分類法則是從病理解剖方面，根據腓骨骨折的水平位置和下脛腓聯合的相應關系，將踝關節骨折分為A、B、C 3型。此分類法比較適用于手術治療，但完全忽略內側結構損傷的生物力學重要性［3］，不能根據生物力學原

則對骨折進行區別。

2 踝關節骨折的治療

2.1 對骨折解剖是否解剖對位問題的研究 對于踝關節骨折的治療，目的是恢復踝關節功能，不一定要骨折解剖學對位。Federiei等［4］曾對各種類型的踝關節骨折均采用閉合復位石膏制動的保守療法，發現盡管只有32.4%的病例得到解剖復位，但優良率仍達到77%，該結果與手術治療滿意率相近。Bauer長期觀察143例經手法復位的踝關節骨折患者，平均隨訪29 a，82%X線片上無骨性關節炎，83%亦無臨床癥狀，故其認為不是所有踝關節骨折均要解剖學對位。但白建峰等［5］研究認為外踝的解剖復位不只是增強踝關節穩定性，亦是減輕創傷性關節炎發生的重要因素；盛新君［6］、李慶和［7］以及陳建靜［8］等通過保守治療踝關節骨折脫位研究，均認為外踝的長度和對位是踝關節整復治療中最重要的一環，維持距骨在踝穴中的正常解剖關系及穩定性是治療的關鍵。胡覺［9］手法復位石膏外固定治療踝關節骨折53例研究中，按Bair d等的主觀和X線踝關節評分系統標準評定，優28例，并認為對于踝關節遠期療效而言，保證良好的閉合復位以及穩定的石膏固定是良好預后的關鍵。

2.2 對于合并周圍韌帶損傷修復問題的研究 對于踝關節骨折脫位合并合并三角韌帶損傷的處理，郭禮躍等［10］認為踝關節骨折脫位合并三角韌帶、下脛腓聯合損傷者，只要將距骨與內外踝解剖復位并牢固固定，即可以使三角韌帶獲得愈合，下脛腓聯合無需手術治療。Maynou等［11］回顧性分析非手術和手術治療踝關節三角韌帶損傷2組患者，結果顯示2組在隨訪過程中未發現功能有明顯差異。Michelson［12～13］認為，只要內、外踝骨折解剖復位，固定牢靠并且三角韌帶結構完整，則不需要固定下脛腓聯合，指出固定下脛腓聯合后會改變踝關節的生物力學，從而增加踝關節病的發生機率。Close［14］實驗也證實了下脛腓聯合的穩定性與三角韌帶有關，當完全切斷聯合韌帶時并未出現下聯合分離，只會使踝穴增寬2 mm，同時切斷下聯合韌帶和三角韌帶時才出現下脛腓分離。但崔樹森［15］通過研究認為：踝關節韌帶對于踝關節的穩定性起重要作用，而治療韌帶損傷當與骨折并重。辜志昌［16］手法復位治療踝部骨折研究中也同樣強調踝關節骨折脫位并周圍韌帶修復的重要性，認為踝關節外側結構是維持關節穩定的關鍵，內側結構對踝關節穩定性起重要作用，下脛腓聯合是踝關節重要的穩定因素，下脛腓聯合損傷未復位，踝關節酸痛無力、行走失穩感明顯等。劉釗、沈惠良等［17］影響踝關節骨折術后功能的相關因素分析中則認為三角韌帶損傷后，斷端卷入關節間隙，影響愈合，遺留踝關節不穩、疼痛等后遺癥而主張積極手術修復。

2.3 對踝關節功能預后因素的研究 對于踝關節骨折脫位的治療，不管是手術治療還是保守治療，其最終目的在于踝關節功能的恢復。部分學者已經進行了對影響踝關節功能恢復因素的研究。趙志等［18］隨訪的40例踝關節骨折患者的臨床資料進行回顧分析。研究從年齡、性別、合并傷、受傷至治療時間、骨折類型等因素分析，認為決定踝關節預后的主要因素是骨折類型。徐天偉［19］手法治療踝關節骨折脫位235例，效優者206例，占88%，認為在整復踝關節損傷時凡是影響關節容量和影響關節穩定性的損傷都必須給予同樣的重視，早期活動并不是模造關節，是為了促進骨折愈合和防止粘連。除此之外，部分學者也逐漸認識到，踝關節骨折脫位常合并周圍韌帶的損傷，如何恢復踝關節周圍軟組織平衡也成為了部分學者的關注焦點。曹玉凈，沈云輝等［20］研究中就強調了踝關節周圍軟組織的平衡的重要性，認為加強踝關節周圍肌肉訓練特別是背伸、外翻訓練有助于減輕疼痛、增強踝關節穩定、防止再次損傷。而對于踝關節骨折脫位繼發創傷性關節炎相關因素的研究表明：維持踝關節的穩定及解剖復位對預防創傷性關節炎有重大意義［21］。王亦璁等［22］指出踝關節骨折脫位繼發創傷性關節炎與下列因素有關：①原始損傷的嚴重程度。②距骨復位不良仍殘存有半脫位或者傾斜。③骨折的復位不良。④踝關節關節軟骨與距骨關節軟骨損傷。Kellem等也指出：踝關節骨折關節面的解剖重建的精確度與關節炎的發生密切相關。

3 結語

踝關節是人體最重要的負重關節之一，人們對踝關節損傷功能恢復要求越來越高，相關的臨床及實驗研究也日益增多。隨著研究的深入，對于踝關節的治療方法、對于踝關節骨折脫位解剖復位問題，對合并周圍韌帶損傷修復問題，踝關節骨折脫位后期所帶來的踝關節疼痛、不穩問題，踝關節周圍軟組織平衡問題以及對踝關節骨折脫位治療后功能恢復影響因素等均存在爭議。具體治療方法、治療理念還有待實踐進一步檢驗。

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