胰島素瘤的診斷及外科治療探討

張錫貴，吳 才，倪 武，林育超，車 芳，賴巧紅

（廣東省農墾中心醫院／湛江腫瘤醫院，廣東 湛江 524000）

胰島素瘤是來自胰島B細胞的腫瘤，為最常見的胰腺內分泌腫瘤，占胰島細胞腫瘤的70%～75%［1］，其臨床表現復雜多樣且部分癥狀酷似精神和神經疾患，可產生嚴重的低血糖癥狀，多次發作將導致大腦不可逆的營養不良性退行性改變，而影響病人的生活和工作。由于腫瘤體積通常較小，影像學檢查常不易發現，且常伴有神經精神系統癥狀，故臨床上誤診誤治常見。我院自2005年1月－2010年12月共收治胰島素瘤47例，現將診斷及治療分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

47例患者均為我院收治的胰島素瘤患者，男32例，女15例；年齡23～75歲，平均42.6歲；病史4～8年，平均3.5年；均有不同程度的低血糖發作史，表現為昏睡、心悸、冷汗淋漓、手足震顫、意識不清等，進食或注射葡萄糖液后癥狀緩解，清醒后對發病過程無記憶。均有Whipple三聯征表現，部分患者有精神神經癥狀，曾被誤診為癔病、精神病或癲癇，半數因經常加餐而肥胖。所有患者空腹血糖測定至少有1次＜2.8mmol／L，最低者0.3mmoL／L，空腹血清胰島素放射免疫測定（IRI）均＞25μU／mL。術前行B超檢查39例，CT檢查34例，選擇性動脈造影檢查21例，術中B超檢查13例，其陽性率分別為46%（18／39），52.9%（18／34），76.2%（16／21），100%（13／13）。

1.2 方法

所有患者均行手術治療，手術方式：腫瘤摘除術39例，胰腺中斷切除術1例，胰腺遠端切除術4例，胰腺尾聯合脾切除術2例，胰十二指腸手術1例。

2 結果

腫瘤位于胰頭鉤突部9例、胰體部25例、胰尾部13例，術中見腫瘤大小0.6～3.8cm，平均2.0cm，腫瘤呈單發43例，多發4例；良性胰島素瘤42例，惡性胰島素瘤5例。術后患者血糖均恢復正常，無手術死亡病例，亦無急性胰腺炎、大出血發生，2例發生胰瘺，行保守治療后愈合，1例發生假性囊腫，行囊腫空腸Roux－en－Y吻合術后愈合，1例胰體胰島素瘤摘除后第5年復發，探查又發現胰尾部腫瘤，再次摘除后治愈。隨訪6個月至5年，癥狀均未復發。

3 討論

胰島素瘤由于過度分泌胰島素，使血漿內源性胰島素水平過高，造成了胰島素與血糖比例失衡。胰島素瘤臨床較為罕見，臨床表現往往復雜多樣，常因伴發精神神經癥狀而誤診［2］。由于該病臨床較為罕見，經過手術、病理證實的臨床病例更為罕見，所以在臨床上很容易造成誤診。筆者認為只要提高對本病的警惕性，詳詢病史，了解誘發因素、發作時間、治療和緩解方法等，診斷本病并不困難。

胰島素瘤術前定位診斷很重要，一方面可以幫助確定手術方案，另一方面還可以顯著縮短手術耗時，降低患者的手術風險［3］。用于胰島素瘤定位診斷的檢查方法很多，目前可分為非侵入性檢查及侵入性檢查，非侵入性影像學檢查方法包括超聲、CT、MRI等，它們對體積較大（直徑＞2cm）的腫瘤有較高診斷價值，但是絕大多數胰島素瘤體積較小（一般在0.5～5cm之間），所以傳統的非侵入性影像學檢出率不高，一般均小于50%，這也成為一個長期困惑臨床醫師的難題。PTPC屬侵入性檢查，需經皮肝穿刺至門靜脈及脾靜脈采血，創傷大，給患者造成了極大的痛苦，現已基本不用。侵入性檢查方法還有選擇性動脈造影、經皮肝穿刺門靜脈置管分段取血測定胰島素、動脈鈣劑刺激靜脈取血測胰島素等，它們的定位診斷陽性率較非侵入性檢查明顯提高。雖有較大的定位診斷價值，但技術要求高，費用高，造成了臨床難以廣泛推廣，只能作為最后診斷的手段。對于術前不能定位但定性診斷明確的患者，目前大多學者的觀點是可應用術中B超和仔細觸摸以尋找腫瘤，仔細觸摸有利于發現多發病灶、異位腫瘤和了解腫瘤轉移情況。而術中B超可以發現觸摸不到的腫瘤，還可檢出直徑小于5mm且部位深的腫瘤，不僅可以幫助腫瘤的確診，腫瘤的精確定位，提高定位的準確性，還可以排除多發腫瘤，顯示腫瘤與周圍組織和血管等的關系，有助于手術切除方式的選擇，避開胰管、膽總管、脾靜脈，減少手術并發癥。鑒于以上幾種方法的優缺點，筆者推薦術中B超結合細致的術中探查，即便在術前已經診斷了胰島素瘤或在術中已經完成胰腺探查發現胰腺腫瘤，也應再進行術中B超檢查。

胰島素瘤的診斷一經明確，均應及早手術治療，盡早切除腫瘤，以消除腫瘤引起的激素分泌過多的癥狀，防止腫瘤的惡變及轉移，尤其是位于胰頭部者［4］。由于胰島素瘤大部分為良性，單純腫瘤切除術便可取得滿意效果。手術方式與腫瘤的良惡性、位置、大小密切相關。對位于胰尾部者，如腫瘤較大且深，邊界不清，難以定性良惡，或為多發性腫瘤時，應行胰體尾切除術，以便于檢查胰尾、減少出血和避免胰瘺等并發癥的發生。對位于胰腺頸部和體部的良性腫瘤，若瘤體難以摘除或局部集中者則采取局部切除術。對腫瘤位于胰頭部、位置深且緊靠腸系膜上血管時，如術中快速病理切片證實為良性腫瘤，可采取楔形切除法，但切緣應距腫瘤0.5～1cm。如損傷胰管，可行保留膽總管的胰頭部切除，胰腺遠段空腸Roux－en－Y式吻合；如胰管、膽總管同時損傷或腫瘤為惡性但無轉移時，則應行胰十二指腸切除術。對胰島細胞增生的病例，如經細致探查及術中B超未發現異位腫瘤，可行胰體尾切除術，大多能緩解癥狀。惡性腫瘤應根據具體情況行根治術，對于手術不能切除或已有遠處轉移的惡性胰島細胞瘤，可采用化療或介入治療的方法。近年來許多人采用漸進式胰尾部切除術。國外報道，當手術切除不易實現時，經超聲內鏡介導的無水乙醇消融法亦是一種可行的微創療法［5］。為了確保手術的安全，術中應常規監測血糖，結合術中B超結果，可避免遺漏多發腫瘤，保證手術的徹底性。同時還應強調無菌操作、術后引流并加強抗感染，有利于其治療和減少其繼發感染而帶來的嚴重后果。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：612.

［2］ 徐少明，龔渭華，田華，等.胰島細胞腫瘤35例診治分析［J］.中國實用外科雜志，2006，26（3）：197.

［3］ 薛華丹，劉煒，孫昊.多層螺旋CT與內鏡超聲對胰島素瘤術前定位診斷的比較研究［J］.中國醫學影像學雜志，2009，17（4）：269.

［4］ 任智，陳兵，申能科，等.胰島素瘤（附21例報告）［J］.中國普通外科雜志，1999，8（3）：193－195.

［5］ J－RG ENSEN C，SCHUPPAN D，NESER F，et al.EUS－guided al－cohol ablatio n of an insulinoma［J］.Gastr ointest Endosc，2006，63（7）：1059.