活用經方辨證論治消化性潰瘍

李雁澤，張松巖，戴天木

（湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061）

消化性潰瘍一般是指胃潰瘍和十二指腸球部潰瘍，根據癥狀的不同，中醫可診斷為“胃脘痛”、“胃痞”等病。此病西藥治療復發率高，而中醫藥治療有一定的優勢。湖北中醫藥大學戴天木教授擅用經方治療此病，筆者有幸跟診2年，現就所得淺識列舉如下。

1 疏肝理氣，清熱化痰

病案：羅某，男，38歲。2011年2月15日初診，訴胃脘及右脅下脹痛1月，泛惡，反酸，納差，大便不成形。服用奧美拉唑至今無顯效。既往多年嗜好煙酒。刻診脘痛拒按，舌質紅，苔黃膩，脈滑稍數。電子胃鏡檢查示糜爛性胃炎、十二指腸球部潰瘍、反流性食管炎。脈癥合參，證屬肝郁氣滯，痰熱阻胃；擬疏肝理氣，清熱化痰治法；方用四逆散合小陷胸湯加味：柴胡10g、白芍10g、枳實15g、甘草6g、全瓜蔞15g、法半夏10g、黃連6g、香附15g、陳皮10g、砂仁6g、厚樸15g、蒼術15g、炒麥芽15g、玄胡15g、川芎15g、烏賊骨10g。7劑，水煎服。二診：胃脹大減，仍有胃脘隱痛，大便略稀，苔白膩。上方改全瓜蔞為瓜蔞皮10g，續服7劑；三診：胃脘脹痛已不明顯，以首方去厚樸，改玄胡10g，15劑；四診：諸癥悉除，復查電子胃鏡示淺表性胃炎（輕度膽汁返流）、十二指腸球部潰瘍愈合期。遂以香砂養胃丸善后，隨訪至今未復發。

按：患者素嗜煙酒，聚濕生痰，痰熱中阻，氣機阻滯，脾胃升降失常，故胃脘脹痛拒按、泛惡、反酸、大便不成形、舌紅苔黃膩、脈滑數；痰熱中阻，反侮肝木，肝氣郁滯，故右脅下脹痛。其治當以疏肝理氣，清熱化痰為法，方用四逆散合小陷胸湯為主方加味。方中柴胡、枳實疏肝理氣；芍藥、甘草柔肝緩急止痛；黃連清泄郁熱；半夏化痰散結，和胃降逆；瓜蔞清熱化痰開結；陳皮、厚樸、蒼術行氣燥濕除滿；氣滯日久，易致血瘀，故以香附、玄胡、川芎行氣活血止痛；佐烏賊骨制酸斂瘡，炒麥芽、砂仁理氣和胃。二診脹痛俱減，便稀依然，慮全瓜蔞滑腸，故改為瓜蔞皮，唯取其清熱化痰之功。三診痛、脹漸除，故去厚樸，減玄胡用量。諸藥合用，使肝氣調，痰（濕）熱去，則潰瘍愈，諸癥除。

2 調和陰陽，疏利肝膽

病案：王某，男，40歲。2010年8月20日初診。訴胃脘隱痛1月，伴神疲乏力、畏寒肢冷、反酸、燒心、口干口苦、脅痛心煩。刻診脘痛喜按，得溫則減，舌苔白，脈弦緩。電子胃鏡檢查示胃潰瘍、胃角糜爛。脈癥合參，證屬中焦虛寒，陰陽不和，肝膽郁熱；擬調和陰陽，疏利肝膽法；方以黃芪建中湯合小柴胡湯加減，藥用黃芪20g、桂枝10g、白芍20g、炙甘草10g、生姜10g、大棗7枚、柴胡10g、黃芩10g、法夏10g、黨參15g、烏賊骨10g、白芨10g、浙貝10g、丹參15g。7劑，水煎服。二診：胃痛、反酸、燒心均減輕，依然口苦，守上方加黃連6g，7劑；三診：口苦已除，余癥發作甚少，守初診方7劑；四診：諸癥悉除，以前方10劑改湯為丸服。半年后追訪，訴胃痛未曾復發，胃鏡復查示淺表性胃炎。

按：中焦虛寒，陰陽兩虛，陽虛失煦，則腹中隱痛，喜溫喜按；陰虛有熱，則口干、反酸、燒心；陽氣不足，則畏寒肢冷，神疲乏力；肝膽郁熱，則口苦脅痛心煩；舌苔白，脈弦緩，為肝脾不和之象。故治以黃芪建中湯合小柴胡湯加減，以調和陰陽，疏利肝膽。方中黨參、黃芪補中益氣；桂枝、甘草辛甘化陽；芍藥、甘草酸甘化陰，緩急止痛；姜、棗和中益胃；柴胡、黃芩疏利肝膽，清解郁熱；半夏配生姜和胃降逆；白芨斂瘡生肌，烏賊骨抑酸斂瘡，浙貝清熱消癰。二診因口苦不減，故加黃連以助清熱之力。諸藥合用，陰陽雙調，寒熱并用，邪正兼顧，方藥對證，故收效顯著。

3 辛開苦降，散結除痞

病案：李某，男，56歲。2010年8月13日初診，自訴胃脘脹滿20余年，近1月加重，伴晨起吐白痰，口干苦、口臭，時惡心噯氣，納差，大便稀，肢冷乏力，食油膩必腹瀉，少眠多夢，舌質暗紅，苔微黃而膩，脈沉略弦。西醫診斷為慢性萎縮性胃炎、十二指腸球部潰瘍。脈癥合參，證屬寒熱痞結中焦，脾胃升降失常；治宜辛開苦降，消痞散結；方用半夏瀉心湯加減，藥用黨參15g、法夏10g、黃連6g、黃芩10g、干姜10g、瓜蔞皮15g、枳實20g、白術15g、蒼術10g、丹參10g、土鱉蟲6g、雞內金10g、厚樸15g、酸棗仁20g、炙甘草6g、八月札15g。7劑，水煎服。二診：胃脹、噯氣均減，晨起已無口干吐痰，而口苦依然。上方去瓜蔞皮，改黃連10g，7劑；三診：諸癥大減，以首診方去酸棗仁、瓜蔞皮，加刺猬皮10g，7劑；四診，諸證已平，偶因飲食不當，胃脹有所反復，續服前方15劑鞏固療效。隨訪1年未復發。

按：脾胃素虛，寒熱互結中焦，氣機壅滯，故脘腹脹滿；脾虛生濕，濕聚為痰，故多吐白痰；胃中有熱，故口干苦、口臭；胃失和降，則惡心噯氣；脾陽下陷則大便稀溏；脾氣虛寒，中陽不運，則納呆、肢冷、乏力；胃不和則臥不安，故少眠多夢。苔微黃而膩，脈沉弦，亦為中焦寒熱痞結之象。《金匱要略》第十七篇第10條云“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，即論寒熱互結中焦之證治，故本證治以半夏瀉心湯加減，辛開苦降，寒熱并治。方中法夏、干姜辛溫開結，散寒除濕，和胃降逆；黃芩、黃連苦寒清熱，燥濕降氣；黨參、炙甘草補中益氣；蒼術、白術、枳實、厚樸燥濕健脾，行氣除滿；瓜蔞皮配半夏潤燥化痰；棗仁寧心安神；病久多瘀，舌質暗紅，且伴胃粘膜萎縮，故加八月札、刺猬皮、雞內金、丹參、土鱉蟲理氣活血，化瘀斂瘡。諸藥合用，寒熱并治，辛開苦降，扶正祛邪，病證結合，藥證相扣，故久病告愈。