陰式妊娠組織清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠五例臨床分析

·臨床經(jīng)驗·

陰式妊娠組織清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠五例臨床分析

洪 瀾，朱根海，楊舒盈
(海南省人民醫(yī)院婦科，海南 ?？?573100)

目的 探討經(jīng)陰式妊娠組織清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的臨床療效。方法 回顧性分析2010年10月至2011年6月間海南省人民醫(yī)院在腰硬麻醉下或全麻下行經(jīng)陰式妊娠組織清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后5例子宮疤痕部位妊娠患者的臨床資料。結(jié)果 患者手術(shù)順利，平均手術(shù)時間40min，術(shù)中出血約100ml，均保留生育功能，術(shù)后恢復(fù)快，平均住院時間4d，平均住院費用8000元。結(jié)論 經(jīng)陰式妊娠組織清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠是一種安全、可靠、快捷、微創(chuàng)的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)陰式手術(shù)；子宮疤痕妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕部位妊娠(CSP)是發(fā)生在子宮疤痕部位的異位妊娠，已成為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。近年來，因剖宮產(chǎn)率的升高，CSP的發(fā)生率也呈上升趨勢。傳統(tǒng)治療方法包括藥物保守治療、介入治療、經(jīng)腹手術(shù)治療及綜合治療，考慮子宮疤痕妊娠部位較低，經(jīng)陰式手術(shù)創(chuàng)傷少，加之陰式手術(shù)的推廣，使此術(shù)式行局部病灶清除術(shù)治療成為可能。

1 資料與方法

1.1 一般情況 收集2010年10月至2011年6月在海南省人民醫(yī)院因CSP住院患者5例，均經(jīng)血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測定、經(jīng)陰道彩色超聲等檢查確診?；颊吣挲g28～40歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。距前次剖宮產(chǎn)的時間最短9個月，最長11年，見表1。

表1 5例患者臨床資料

1.2 臨床表現(xiàn) 5例患者主要癥狀為無痛性的不規(guī)則陰道流血，出血量均不多。停經(jīng)時間平均(52.60±14.84)d。其中1例為人工流產(chǎn)術(shù)后陰道出血，其余4例為未行任何處理出現(xiàn)的不規(guī)則少量陰道流血。婦檢4例無異常，另1例中可捫及子宮下段膨大。4例在我院首次確診子宮瘢痕部位妊娠，1例在外院診斷為宮內(nèi)早孕而行人工流產(chǎn)后行B超檢查考慮人流不全。

1.3 輸助檢查 2例患者行陰道超聲檢查提示：宮腔內(nèi)可見孕囊，其中1例胚胎存活8周余。另3例均經(jīng)陰道彩色超聲檢查提示在子宮下段體頸交界疤痕處查見不均質(zhì)團塊，均可見豐富血流信號顯示。均診斷為考慮子宮瘢痕部位妊娠。血β-HCG測定值為2045～186111U/L。

1.4 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，金屬導(dǎo)尿管排空膀胱。陰道拉鉤置入陰道，暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇并向下牽拉暴露出陰道上隔，于宮頸陰道間隙予稀釋腎上腺素(0.1mg：NS 200ml)局部浸潤注射，水壓分離膀胱宮頸間隙。在宮頸鉗夾持處上方2cm處橫行切開進入膀胱宮頸間隙，用手指向上方及雙側(cè)推開膀胱，至膀胱腹膜返折，穿破腹膜，置入陰道拉鉤，于子宮峽部水平相當(dāng)于子宮剖宮產(chǎn)疤痕部位，可見局部稍隆起或呈紫藍色包塊，考慮為疤痕妊娠病灶處，宮頸肌層肌注垂體后葉素12U，切開疤痕處至宮腔內(nèi)，切口下可見暗紅色血塊伴妊娠組織突出，以皮鉗鉗夾切緣，彎鉗伸入切口處清出妊娠組織，再以刮匙搔刮憩室，清出妊娠組織，修剪切口，在探針指引下以2-0號無損傷縫合線連續(xù)扣鎖縫合切口。檢查推開膀胱創(chuàng)面無活動性出血點，縫合腹膜。以2-0號無損傷縫合線連續(xù)扣鎖縫合陰道壁。陰道放置碘仿紗1條，24h取出，留置尿管。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 患者手術(shù)順利，平均手術(shù)時間40min，術(shù)中出血100ml，均保留子宮，術(shù)后恢復(fù)快，平均住院時間4d，平均住院費用8000元。

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后每周復(fù)查血β-HCG，均在術(shù)后1～3周恢復(fù)正常，術(shù)后陰道少量出血，術(shù)后1周左右陰道出血止。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕部位妊娠是一種罕見的異位妊娠，但是隨著近幾年剖宮產(chǎn)率的升高，該病發(fā)生率呈不斷上升趨勢，既往有剖宮產(chǎn)史的婦女，再次妊娠時，胚胎著床在子宮切口疤痕處，隨著妊娠的進展，絨毛植入至子宮肌層，嚴重者可穿透子宮漿膜層造成子宮破裂，出現(xiàn)危及患者生命的大出血時需行子宮切除術(shù)；若誤診為早孕行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)時則容易發(fā)生術(shù)中難以控制的陰道大出血。

3.1 發(fā)病機制 CSP的確切原因不清。目前多數(shù)學(xué)者認為其可能的發(fā)病機制是在子宮內(nèi)膜與肌層之間存在一個微管通道[1]，精卵著床并種植于子宮切口瘢痕處，發(fā)生底蛻膜缺失或蛻膜化不足。為攝取營養(yǎng)，滋養(yǎng)細胞直接侵入肌層，甚至穿透肌壁至子宮漿膜層外，當(dāng)然這樣的通道也可以來自于子宮其他常規(guī)性的手術(shù)創(chuàng)傷如刮宮術(shù)、子宮肌瘤剜除術(shù)、宮腔鏡手術(shù)甚至是手取胎盤術(shù)[2]，這些有創(chuàng)性的手術(shù)均可致內(nèi)膜基層損傷而促使內(nèi)膜與肌層間的微通道形成或者是局部微小楔形缺損。

3.2 診斷 患者均有剖宮產(chǎn)史，但無明顯腹痛，與常見異位妊娠表現(xiàn)相似，為停經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血，可能是少量陰道出血或嚴重陰道大出血，尿HCG陽性，血β-HCG根據(jù)孕周、孕囊發(fā)育情況不等，結(jié)合陰道彩超檢查可初步診斷CSP，其準(zhǔn)確性為84.6%[3]。超聲可見：①子宮腔和宮頸管內(nèi)無妊娠物。②孕囊位于子宮峽部前壁，是否有胚芽及胎心搏動取決于妊娠周及孕囊發(fā)育情況。③妊娠卵與膀胱間子宮肌層組織缺少或消失，其厚度≤5mm[4]。經(jīng)陰道彩色超聲能更清晰顯示：妊娠卵和膀胱間菲薄的子宮肌層組織、妊娠物周圍豐富的滋養(yǎng)層血流信號，孕囊形態(tài)及其同宮頸管位置的關(guān)系，可鑒別流產(chǎn)物和宮頸妊娠。本文中5例患者均有停經(jīng)病史，診斷主要依據(jù)經(jīng)陰道彩超檢查，提示子宮下段疤痕部位孕囊或包塊形成，大小約3cm×4cm，凸向?qū)m腔或漿膜層，與膀胱之間的厚度在2～4mm，均可見豐富血流信號，其中1例見活胎，尿妊娠試驗均陽性，結(jié)合血β-HCG結(jié)果可明確診斷。

3.3 治療 對CSP的治療在以往的病例報道多因漏診導(dǎo)致采取不適當(dāng)?shù)奶幚矸椒?，造成患者陰道出血過多，經(jīng)常為挽救患者生命在緊急情況下不得不行子宮切除術(shù)。近幾年來因診斷技術(shù)提高，特別是經(jīng)陰道彩超在臨床的廣泛應(yīng)用，對早期發(fā)現(xiàn)的CSP，可在孕早期被診斷，使臨床及時應(yīng)用藥物保守治療或盡早手術(shù)治療成為可能。

疤痕子宮妊娠的治療方法有多種選擇，多數(shù)作者認為CSP可采取個體化的不同治療方案，結(jié)合以下因素綜合考慮：①患者有無急性腹痛及陰道大出血等癥狀，生命體征是否穩(wěn)定等情況。②超聲檢查：病灶大小，范圍，與漿膜層距離，局部血流信號，是否凸向?qū)m腔或凸向漿膜層。③血β-HCG值。其中，藥物治療和介入治療所需時間長，手術(shù)治療周期短，陰式妊娠組織清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠為一種較新式手術(shù)，手術(shù)操作簡單易行，適合幾乎全部CSP的治療，對首次治療病例或?qū)Τ霈F(xiàn)陰道大出血行介入后亦可聯(lián)合此術(shù)式縮短治療周期。

3.3.1 藥物治療 對確診CSP的早期患者，若病情穩(wěn)定，超聲檢查提示妊娠囊直徑小于3cm，血β-HCG值＜5000IU/L，包塊距漿膜層有一定距離，可選擇藥物保守治療。目前臨床上多用米非司酮和甲氨蝶呤(MTX)，兩種藥物聯(lián)合保守治療，給予患者口服米非司酮或結(jié)合MTX肌肉注射或者孕囊直接注射，給藥后密切檢測血β-HCG下降情況，如果β-HCG進行性下降滿意，再于B超直視下行清宮術(shù)，可以有效的減少出血量，避免子宮破裂的可能性。如果β-HCG很快下降至正常，無陰道流血，也可以在嚴密隨訪的基礎(chǔ)上期待病灶自行吸收。亦有文獻報道單純MTX治療，成功率可達到85%[5]。

3.3.2 手術(shù)治療

3.3.2.1 子宮動脈栓塞術(shù)(UAE) 隨著介入治療的發(fā)展，其在婦科緊急而兇險的急診出血中發(fā)揮著重要作用。最初是作為CSP陰道大出血的搶救手段，近年隨著對CSP診斷意識的加強和診斷水平的提高，對于血清β-HCG水平較高、絨毛活性強、彩色多普勒超聲檢查提示妊娠組織距漿膜層較近的病例，為避免大出血可行UAE?？稍赨AE后1周左右行清宮術(shù)，或期待治療均可獲得較高的成功率，張榑等[6]報道20例CSP患者采用此方法治療，15例治療成功，且術(shù)后無陰道大出血情況發(fā)生，顯示了UAE治療CSP的有效性和安全性。但對于超聲顯示妊娠物與膀胱之間的子宮肌層非常薄，或病灶已凸向膀胱，保守治療無效的患者，行手術(shù)切除病灶或行子宮切除術(shù)為最終治療方案。

3.3.2.2 病灶清除術(shù) 子宮疤痕妊娠屬于特殊部位異位妊娠，可選擇手術(shù)治療，行病灶清除術(shù)，特別是血β-HCG水平非常高，包塊過大，病灶近乎靠近或凸向漿膜層的情況下，可選擇病灶清除術(shù)，避免因大出血導(dǎo)致切除子宮的危險。傳統(tǒng)手術(shù)方式可經(jīng)腹、腹腔鏡下完成，本組病例選擇經(jīng)陰式行病灶清除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，具有陰式手術(shù)經(jīng)驗者均可操作。術(shù)中直視下鉗夾止血，出血少，平均約100ml，具有陰式手術(shù)恢復(fù)快的特點。相比經(jīng)腹和腹腔鏡兩種術(shù)式有幾個優(yōu)點：1)與腹腔鏡手術(shù)均屬微創(chuàng)治療，但腹腔鏡下病灶相對難以暴露清楚，沒有經(jīng)陰式直接鉗夾血管壓迫止血的優(yōu)點，術(shù)中出血會增多，對術(shù)者的腔鏡技術(shù)熟練程度要求較高。因病灶部位較低，經(jīng)陰式手術(shù)操作簡單易行、出血少。更直觀；2)與開腹手術(shù)相比，創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、治療費用減少，減少了盆腔粘連的機會。因手術(shù)病例較少，暫不能行統(tǒng)計學(xué)分析比較三種術(shù)式的優(yōu)越性，但此手術(shù)的簡單易行直觀的特點可在臨床推廣使用。

3.3.2.3 子宮切除術(shù) 子宮切除術(shù)僅用于大出血致失血性休克，為搶救患者生命的緊急情況下而行的術(shù)式，因介入治療的開展，這種治療方法應(yīng)用越來越少，成為不得已而為之的方法。

總之，隨著剖宮產(chǎn)率的增高帶來CSP發(fā)生率的上升以及陰道彩超在臨床上的廣泛應(yīng)用，提高了CSP早期診斷的準(zhǔn)確率。臨床上目前尚沒有針對CSP的規(guī)范性治療方案，對CSP一般傾向于個性化的治療，包括藥物保守治療、介入治療、手術(shù)治療以及各種綜合治療。經(jīng)陰式行妊娠組織清除術(shù)作為手術(shù)治療CSP的一種術(shù)式，隨著手術(shù)病例的增加，手術(shù)操作的體會和經(jīng)驗的豐富會讓這種術(shù)式更簡單、易行、快捷和安全。

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R719.8

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1003—6350（2012）16—085—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.036

洪 瀾(1976—)，女，湖北省黃岡市人，副主任醫(yī)師，本科。

2012-01-09)