陰式妊娠組織清除術治療剖宮產術后子宮疤痕妊娠五例臨床分析

·臨床經驗·

陰式妊娠組織清除術治療剖宮產術后子宮疤痕妊娠五例臨床分析

洪 瀾，朱根海，楊舒盈
(海南省人民醫院婦科，海南 海口 573100)

目的 探討經陰式妊娠組織清除術治療剖宮產術后疤痕妊娠的臨床療效。方法 回顧性分析2010年10月至2011年6月間海南省人民醫院在腰硬麻醉下或全麻下行經陰式妊娠組織清除術治療剖宮產術后5例子宮疤痕部位妊娠患者的臨床資料。結果 患者手術順利，平均手術時間40min，術中出血約100ml，均保留生育功能，術后恢復快，平均住院時間4d，平均住院費用8000元。結論 經陰式妊娠組織清除術治療剖宮產術后疤痕妊娠是一種安全、可靠、快捷、微創的手術方法，值得臨床推廣應用。

經陰式手術；子宮疤痕妊娠

剖宮產術后疤痕部位妊娠(CSP)是發生在子宮疤痕部位的異位妊娠，已成為剖宮產的遠期并發癥之一。近年來，因剖宮產率的升高，CSP的發生率也呈上升趨勢。傳統治療方法包括藥物保守治療、介入治療、經腹手術治療及綜合治療，考慮子宮疤痕妊娠部位較低，經陰式手術創傷少，加之陰式手術的推廣，使此術式行局部病灶清除術治療成為可能。

1 資料與方法

1.1 一般情況 收集2010年10月至2011年6月在海南省人民醫院因CSP住院患者5例，均經血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測定、經陰道彩色超聲等檢查確診。患者年齡28～40歲；剖宮產次數1～2次，剖宮產方式均為子宮下段橫切口。距前次剖宮產的時間最短9個月，最長11年，見表1。

表1 5例患者臨床資料

1.2 臨床表現 5例患者主要癥狀為無痛性的不規則陰道流血，出血量均不多。停經時間平均(52.60±14.84)d。其中1例為人工流產術后陰道出血，其余4例為未行任何處理出現的不規則少量陰道流血。婦檢4例無異常，另1例中可捫及子宮下段膨大。4例在我院首次確診子宮瘢痕部位妊娠，1例在外院診斷為宮內早孕而行人工流產后行B超檢查考慮人流不全。

1.3 輸助檢查 2例患者行陰道超聲檢查提示：宮腔內可見孕囊，其中1例胚胎存活8周余。另3例均經陰道彩色超聲檢查提示在子宮下段體頸交界疤痕處查見不均質團塊，均可見豐富血流信號顯示。均診斷為考慮子宮瘢痕部位妊娠。血β-HCG測定值為2045～186111U/L。

1.4 手術方法 患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，金屬導尿管排空膀胱。陰道拉鉤置入陰道，暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇并向下牽拉暴露出陰道上隔，于宮頸陰道間隙予稀釋腎上腺素(0.1mg：NS 200ml)局部浸潤注射，水壓分離膀胱宮頸間隙。在宮頸鉗夾持處上方2cm處橫行切開進入膀胱宮頸間隙，用手指向上方及雙側推開膀胱，至膀胱腹膜返折，穿破腹膜，置入陰道拉鉤，于子宮峽部水平相當于子宮剖宮產疤痕部位，可見局部稍隆起或呈紫藍色包塊，考慮為疤痕妊娠病灶處，宮頸肌層肌注垂體后葉素12U，切開疤痕處至宮腔內，切口下可見暗紅色血塊伴妊娠組織突出，以皮鉗鉗夾切緣，彎鉗伸入切口處清出妊娠組織，再以刮匙搔刮憩室，清出妊娠組織，修剪切口，在探針指引下以2-0號無損傷縫合線連續扣鎖縫合切口。檢查推開膀胱創面無活動性出血點，縫合腹膜。以2-0號無損傷縫合線連續扣鎖縫合陰道壁。陰道放置碘仿紗1條，24h取出，留置尿管。

2 結 果

2.1 手術情況 患者手術順利，平均手術時間40min，術中出血100ml，均保留子宮，術后恢復快，平均住院時間4d，平均住院費用8000元。

2.2 術后隨訪 術后每周復查血β-HCG，均在術后1～3周恢復正常，術后陰道少量出血，術后1周左右陰道出血止。

3 討論

剖宮產術后疤痕部位妊娠是一種罕見的異位妊娠，但是隨著近幾年剖宮產率的升高，該病發生率呈不斷上升趨勢，既往有剖宮產史的婦女，再次妊娠時，胚胎著床在子宮切口疤痕處，隨著妊娠的進展，絨毛植入至子宮肌層，嚴重者可穿透子宮漿膜層造成子宮破裂，出現危及患者生命的大出血時需行子宮切除術；若誤診為早孕行人工流產或藥物流產時則容易發生術中難以控制的陰道大出血。

3.1 發病機制 CSP的確切原因不清。目前多數學者認為其可能的發病機制是在子宮內膜與肌層之間存在一個微管通道[1]，精卵著床并種植于子宮切口瘢痕處，發生底蛻膜缺失或蛻膜化不足。為攝取營養，滋養細胞直接侵入肌層，甚至穿透肌壁至子宮漿膜層外，當然這樣的通道也可以來自于子宮其他常規性的手術創傷如刮宮術、子宮肌瘤剜除術、宮腔鏡手術甚至是手取胎盤術[2]，這些有創性的手術均可致內膜基層損傷而促使內膜與肌層間的微通道形成或者是局部微小楔形缺損。

3.2 診斷 患者均有剖宮產史，但無明顯腹痛，與常見異位妊娠表現相似，為停經后出現陰道出血，可能是少量陰道出血或嚴重陰道大出血，尿HCG陽性，血β-HCG根據孕周、孕囊發育情況不等，結合陰道彩超檢查可初步診斷CSP，其準確性為84.6%[3]。超聲可見：①子宮腔和宮頸管內無妊娠物。②孕囊位于子宮峽部前壁，是否有胚芽及胎心搏動取決于妊娠周及孕囊發育情況。③妊娠卵與膀胱間子宮肌層組織缺少或消失，其厚度≤5mm[4]。經陰道彩色超聲能更清晰顯示：妊娠卵和膀胱間菲薄的子宮肌層組織、妊娠物周圍豐富的滋養層血流信號，孕囊形態及其同宮頸管位置的關系，可鑒別流產物和宮頸妊娠。本文中5例患者均有停經病史，診斷主要依據經陰道彩超檢查，提示子宮下段疤痕部位孕囊或包塊形成，大小約3cm×4cm，凸向宮腔或漿膜層，與膀胱之間的厚度在2～4mm，均可見豐富血流信號，其中1例見活胎，尿妊娠試驗均陽性，結合血β-HCG結果可明確診斷。

3.3 治療 對CSP的治療在以往的病例報道多因漏診導致采取不適當的處理方法，造成患者陰道出血過多，經常為挽救患者生命在緊急情況下不得不行子宮切除術。近幾年來因診斷技術提高，特別是經陰道彩超在臨床的廣泛應用，對早期發現的CSP，可在孕早期被診斷，使臨床及時應用藥物保守治療或盡早手術治療成為可能。

疤痕子宮妊娠的治療方法有多種選擇，多數作者認為CSP可采取個體化的不同治療方案，結合以下因素綜合考慮：①患者有無急性腹痛及陰道大出血等癥狀，生命體征是否穩定等情況。②超聲檢查：病灶大小，范圍，與漿膜層距離，局部血流信號，是否凸向宮腔或凸向漿膜層。③血β-HCG值。其中，藥物治療和介入治療所需時間長，手術治療周期短，陰式妊娠組織清除術治療剖宮產術后子宮疤痕妊娠為一種較新式手術，手術操作簡單易行，適合幾乎全部CSP的治療，對首次治療病例或對出現陰道大出血行介入后亦可聯合此術式縮短治療周期。

3.3.1 藥物治療 對確診CSP的早期患者，若病情穩定，超聲檢查提示妊娠囊直徑小于3cm，血β-HCG值＜5000IU/L，包塊距漿膜層有一定距離，可選擇藥物保守治療。目前臨床上多用米非司酮和甲氨蝶呤(MTX)，兩種藥物聯合保守治療，給予患者口服米非司酮或結合MTX肌肉注射或者孕囊直接注射，給藥后密切檢測血β-HCG下降情況，如果β-HCG進行性下降滿意，再于B超直視下行清宮術，可以有效的減少出血量，避免子宮破裂的可能性。如果β-HCG很快下降至正常，無陰道流血，也可以在嚴密隨訪的基礎上期待病灶自行吸收。亦有文獻報道單純MTX治療，成功率可達到85%[5]。

3.3.2 手術治療

3.3.2.1 子宮動脈栓塞術(UAE) 隨著介入治療的發展，其在婦科緊急而兇險的急診出血中發揮著重要作用。最初是作為CSP陰道大出血的搶救手段，近年隨著對CSP診斷意識的加強和診斷水平的提高，對于血清β-HCG水平較高、絨毛活性強、彩色多普勒超聲檢查提示妊娠組織距漿膜層較近的病例，為避免大出血可行UAE。可在UAE后1周左右行清宮術，或期待治療均可獲得較高的成功率，張榑等[6]報道20例CSP患者采用此方法治療，15例治療成功，且術后無陰道大出血情況發生，顯示了UAE治療CSP的有效性和安全性。但對于超聲顯示妊娠物與膀胱之間的子宮肌層非常薄，或病灶已凸向膀胱，保守治療無效的患者，行手術切除病灶或行子宮切除術為最終治療方案。

3.3.2.2 病灶清除術 子宮疤痕妊娠屬于特殊部位異位妊娠，可選擇手術治療，行病灶清除術，特別是血β-HCG水平非常高，包塊過大，病灶近乎靠近或凸向漿膜層的情況下，可選擇病灶清除術，避免因大出血導致切除子宮的危險。傳統手術方式可經腹、腹腔鏡下完成，本組病例選擇經陰式行病灶清除術，手術經過順利，具有陰式手術經驗者均可操作。術中直視下鉗夾止血，出血少，平均約100ml，具有陰式手術恢復快的特點。相比經腹和腹腔鏡兩種術式有幾個優點：1)與腹腔鏡手術均屬微創治療，但腹腔鏡下病灶相對難以暴露清楚，沒有經陰式直接鉗夾血管壓迫止血的優點，術中出血會增多，對術者的腔鏡技術熟練程度要求較高。因病灶部位較低，經陰式手術操作簡單易行、出血少。更直觀；2)與開腹手術相比，創傷少、術后恢復快、住院時間短、治療費用減少，減少了盆腔粘連的機會。因手術病例較少，暫不能行統計學分析比較三種術式的優越性，但此手術的簡單易行直觀的特點可在臨床推廣使用。

3.3.2.3 子宮切除術 子宮切除術僅用于大出血致失血性休克，為搶救患者生命的緊急情況下而行的術式，因介入治療的開展，這種治療方法應用越來越少，成為不得已而為之的方法。

總之，隨著剖宮產率的增高帶來CSP發生率的上升以及陰道彩超在臨床上的廣泛應用，提高了CSP早期診斷的準確率。臨床上目前尚沒有針對CSP的規范性治療方案，對CSP一般傾向于個性化的治療，包括藥物保守治療、介入治療、手術治療以及各種綜合治療。經陰式行妊娠組織清除術作為手術治療CSP的一種術式，隨著手術病例的增加，手術操作的體會和經驗的豐富會讓這種術式更簡單、易行、快捷和安全。

[1]Godin PA,Bassil S,Donnez J.Anectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[2]Fa it G,Goyert G,SundarsonA,et al.Intramu ral pregnancy with fetal survival case history and d iscussion of etiologic factors[J].Obstet Gynecol,1987,70(3Pt 2):472-474.

[3]Ash A,Smith A,Maxwell D.Authors response to:Caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2007，114(10):1304.

[4]焦光瓊,凌梅立,錢尚萍.經陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產子宮疤痕妊娠中的價值[J].上海醫學影像,2004,13(1):16-18.

[5]金 力,范光升,郎景和.剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷與治療[J].生殖與避孕,2005,25(10):630-634.

[6]張 樽,高桂琴,林婉君,等.剖宮產瘢痕妊娠早期診治方法的探討—附47例臨床分析[J].國際生殖健康/計劃生育雜志,2009,28(6):398-399,405.

R719.8

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1003—6350（2012）16—085—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.036

洪 瀾(1976—)，女，湖北省黃岡市人，副主任醫師，本科。

2012-01-09)