同期心臟瓣膜置換術和冠狀動脈旁路移植術后按需吸痰的療效觀察

吳麗花，葛廣全，謝曉虹，甘玲麗，何書玲

（海南省農墾總醫院心血管外科，海南 海口 570311）

·經驗交流·

同期心臟瓣膜置換術和冠狀動脈旁路移植術后按需吸痰的療效觀察

吳麗花，葛廣全，謝曉虹，甘玲麗，何書玲

（海南省農墾總醫院心血管外科，海南 海口 570311）

目的 觀察按需吸痰對心臟瓣膜置換手術同期冠狀動脈旁路移植手術(CABG)術后患者肺功能恢復的影響。方法 60例瓣膜手術同期CABG患者按隨機對照原則分為對照組及實驗組，分別觀察定時吸痰及按需吸痰對術后患者血流動力學、胸液滲出量、鎮靜藥使用量和呼吸機輔助呼吸時間的影響。結果 實驗組患者學流動力學受影響不明顯，術后12h胸液滲出量、鎮靜藥使用量、呼吸機輔助呼吸時間均較對照組明顯減少。結論 按需吸痰對患者血流動力學影響小，可有效減少術后并發癥，增加患者對吸痰的耐受性，在臨床上有一定的實用意義。

按需吸痰；定時吸痰；瓣膜置換；CABG

隨著人口老齡化發展和社會壓力的不斷增加，我國老年人出現冠心病合并心臟瓣膜病的患者越來越多,呈現出逐年上升趨勢，年齡較高且病史較長是典型特點，多數患者伴有內科疾病，使得病情變得很復雜，加大了手術治療的風險[1-3]。手術治療可采取瓣膜置換術和冠狀動脈旁路移植手術(CABG)同時進行，不僅避免了二次手術，還降低了患者再次手術率，大大提高了遠期的生存率[4]。較為常見的治療方式為機械通氣，不僅可以改善患者的通氣狀況，還能改善患者的氧合功能。痰堵是目前機械通氣患者常見的并發癥，可以通過吸痰將患者氣道分泌出的過多痰液清除，但這樣會降低患者肺泡中氣體氧濃度，致使患者肺泡的容積及壓力發生改變，引起低氧血癥[5]。以往傳統的每1～2h吸痰的護理措施，易造成低氧血癥，氣道黏膜損傷，增加肺部感染、咬管、吐管、嗆咳、躁動等的發生率，致使血流動力學的不穩定、血壓增高、胸液滲出增多、鎮靜藥物用量大等不良后果，反復刺激，還可導致帶機時間及監護時間延長。本文探討按需吸痰對心臟瓣膜置換手術同期冠狀動脈旁路移植手術術后患者血流動力學、術后12h胸液滲出量、鎮靜藥使用量和呼吸機輔助呼吸時間的影響，探究更合理的吸痰頻率及指征，以期更好的促進術后患者肺功能的恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月至2011年11月我院收治的瓣膜置換術和CABG共同治療的患者60例，年齡45～78歲，平均（65.13±8.76）歲，其中男性36例，女性24例。根據原發病不同可分為：冠心病合并瓣膜病變35例，瓣膜病合并冠心病25例。按照NYHA的分級標準進行心功能分級，患者為Ⅱ～Ⅳ級：Ⅱ級患者5例，Ⅲ級患者41例，Ⅳ級患者14例。并發癥：合并高血壓17例，糖尿病7例，肝功能不全9例，腎功能不全5例。經動態心電圖的檢查，結果顯示心房纖顫24例，左心室肥大11例，右心室肥大15例，左束支傳導阻滯4例，右束支傳導阻滯6例。經冠脈造影檢查顯示雙支病變患者39例，三支病變患者16例，四支病變患者5例。

1.2 治療方法 所有患者的手術均采用全麻且在低溫體外循環下施行，分別取患者的左乳內動脈、大隱靜脈作為備用。將患者的主動脈和上、下腔靜脈分別進行插管，進而建立一個體外循環體系。在術中要對患者的心肌進行保護，將冷血停搏液間斷順灌、經冠狀靜脈竇逆行灌注兩種方法結合使用。在患者心臟發生停搏后要先將橋血管的遠端進行吻合，后進行患者的心內治療術。將患者的心臟置于原位，二尖瓣及主動脈瓣進行成形術或進行替換，患者的瓣膜均采用人工機械瓣膜。

1.3 術后監護方法 所有患者在手術治療后返回原科室進行監護，參考患者血流動力學的監測結果，對其進行正性肌力及血管活性藥物的使用，糾正患者體內的代謝紊亂，并補充血容量，給予患者預防感染并發癥、降低肺動脈壓、擴張冠脈、控制血糖、控制血壓等一系列治療措施。患者在監護室內至少監測22h，最長可達60h，個別患者進行二次開胸，平均監測時間為28h。所有患者均采用經口氣管插管，在病房內運用德國Drager Evita-4型呼吸機對患者進行輔助通氣，參考患者的臨床指標變化，適度調整其參數。

1.4 實驗方法 按照隨機對照原則，將60例手術患者按術后按需吸痰及定時吸痰分為實驗組和對照組，實驗組31例，對照組29例。在血流動力學穩定的前提下，實驗組做到每2h聽診一次肺部，結合痰鳴音、呼吸機氣道壓力等情況，有痰則叩背，體位引流后予徹底吸痰，吸后再次聽診；對照組按要求每2h叩背后吸痰，兩組均在患者出現咳嗽或床旁聽到痰鳴音時立即予以吸痰，且嚴格按無菌技術操作。吸痰前后給予純氧3min吸入，結合痰液性質調節呼吸機的溫度、濕度，適當霧化，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止肺部并發癥。比較兩組患者血流動力學指標、術后12h胸液滲出量、鎮靜藥使用量和呼吸機輔助呼吸時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行數據資料的分析整理，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在吸痰前和吸痰后10min心率變化不明顯(P＞0.05)；實驗組患者術后平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)的變化在吸痰前及吸痰后10min比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而對照組術后平均動脈壓、中心靜脈壓的變化在吸痰前及吸痰后10min比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。實驗組術后呼吸機輔助呼吸時間、術后12h胸液滲出量、鎮靜藥物使用量均較對照組明顯降低，差異具有統計學意義，見表2。

表1 兩組患者吸痰前后血流動力學及動脈血氧分壓變化（±s）

表1 兩組患者吸痰前后血流動力學及動脈血氧分壓變化（±s）

注：與同組吸痰前比較，▲P＜0.05。1mmHg=0.133kPa

指標 對照組吸痰前 吸痰后10min實驗組吸痰前 吸痰后10min HR(次/min)MAP(mmHg)CVP(mmHg)94.3±6.192.5±4.312.8±4.596.5±8.4102.7±7.9▲16.3±5.2▲92.8±6.793.4±4.211.6±2.295.2±7.596.6±10.114.4±7.8

表2 兩組患者術后鎮靜藥物的使用量、胸液的滲出量、呼吸機輔助呼吸的時間比較（±s）

表2 兩組患者術后鎮靜藥物的使用量、胸液的滲出量、呼吸機輔助呼吸的時間比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

指標 對照組 實驗組術后12h胸液滲出量(ml)丙泊酚使用量(ml)呼吸機輔助呼吸時間(h)150.2±23.570.5±12.812.8±6.5120.9±44.5△55.6±16.2△10.7±5.2△

3 討 論

按需吸痰使護理操作向個性化需求發展轉變。有研究表明，參考患者具體病情，對其進行及時吸痰，調整緩患者氣道吸引時的頻率[6]，按需吸痰比按時吸痰更為符合治療要求：首先，按需吸痰減少了對患者吸痰帶來的不必要刺激。對痰液不多的患者，定時吸痰會造成明顯不良后果，如術后未清醒患者，可造成肺泡塌陷致、小氣道痙攣致低氧血癥，氣道黏膜損傷，增加肺部感染機會等并發癥；清醒患者除上述不良后果外，還會產生對抗及恐懼心理，因不能耐受而咬管、吐管而對抗治療，造成嗆咳、躁動，致使血流動力學的不穩定、血壓增高、胸液滲出增多、鎮靜藥物量的加大、呼吸機輔助呼吸時間延長等。對痰液較多的患者要及時而不是定時吸痰，以免延誤病情甚至發生并發癥。因此，護士要根據患者病情的個體差異性，掌握患者疾病的各項監測指標及信息，掌握準確的吸痰時機并根據患者痰液性質做出相應的加溫、加濕、霧化、體位引流等處理，以達到有效吸痰。我科采取定時聽診肺部痰鳴音或在患者咳嗽、床旁聞及痰鳴音時及時給予吸痰以達到最佳吸痰效果，有效穩定患者的血流動力學指標、血氧飽和度，減少胸液滲出，減少鎮靜藥物的使用量，縮短了呼吸機輔助時間，減少了術后并發癥，增加患者對吸痰的耐受性，在臨床上有一定的實用意義。

[1]馬黎明,褚 衍,徐向明,等.心臟瓣膜替換并冠狀動脈旁路移植同期施行手術40例報告[J].心肺血管病雜志,2009,28(5):301-303.

[2]林明裕,丁 毅,廖偉光,等.老年退行性心臟瓣膜病心律失常與心率變異性關系的探討[J].海南醫學,2009,20(1):14-16.

[3]張 紅,吳朝光,李儒正,等.老年人心臟瓣膜置換術圍術期處理[J].海南醫學,2007,18(8):74-75.

[4]Kobayashi KJ,Williams J A,Nwakanma L,et al.Aortic valve replacement and concomitant coronary artery bypass:assessing the impact of multiple grafts[J].Ann Thorac Surg,2007,83(3):969-978.

[5]Gerden IP,Rovers MM,Grypdonck MH,et al.Open and closed end otracheal suction systems in mechanically ventilated patients:a metaanalysis[J].Crit Care Med,2007,35(1):260-270.

[6]宋維曉,賀建秀.支氣管鏡在人工氣道管理中的作用[J].醫藥論壇雜志,2010,7(31):175-177.

R654.2

B

1003—6350（2012）16—128—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.055

吳麗花(1972—)，女，海南省萬寧市人，主管護師，本科。

2012-03-01）