成人不典型肺結核58例影像表現及誤診分析

·醫技與臨床·

成人不典型肺結核58例影像表現及誤診分析

蔡親磊，陳 洋*，郭珊熹

（海南省人民醫院放射科，海南 海口 570311）

目的 探討不典型肺結核影像學特點，以便與其他腫塊性病變特別是周圍型肺癌鑒別。方法 回顧性分析58例均經手術和/或病理組織學證實的不典型肺結核的X線和CT影像學表現及誤診情況。結果 根據CT征象，將58例不典型肺結核分為結節或腫塊型31例（53.4%），節段或肺葉實變型12例（20.7%），空洞型6例（10.3%），支氣管內膜結核、肺底結核及粟粒結節型各3例（5.2%）。不典型肺結核首診誤診率26例，占44.83%，其中15例被誤診為肺癌，超過一半。結論 不典型肺結核主要誤診原因是過分依賴影像學征象的診斷價值；對各種影像征象進行綜合分析，并對病灶進行動態觀察有助于提高不典型肺結核的診斷率。

肺結核；影像學診斷；誤診

肺結核的發病出現新趨勢，老年結核患者增多，臨床表現不典型，影像學表現多種多樣，無特征性。肺結核好發于上肺尖、后段及下肺背段，所謂不典型肺結核或發病部位不在肺結核常見部位，或表現在病灶形態、密度等方面，或臨床診治過程中未能提示結核診斷，就意味著該結核不典型，包括臨床和影像上的不典型[1-2]，常給影像診斷帶來困難，易被誤診，特別與肺癌容易混淆，造成不必要的肺手術切除。筆者收集2002年1月至2008年6月間均經手術和/或病理組織學證實的58例不典型肺結核資料，對其影像學表現及誤診情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組58例中男39例，女19例；年齡27～79歲，平均53.6歲，60歲以上27例，病程2周～3年。臨床表現主要癥狀有咳嗽28例，低熱16例，胸痛14例，氣促12例，咯血9例，盜汗6例，呼吸困難5例，無任何臨床癥狀而于查體偶爾發現17例。其中8例患糖尿病，5例合并真菌感染。所有病例均經病理組織學證實，其中手術病理證實28例，經纖支鏡檢病理證實13例，CT引導經皮肺腫物穿刺活檢病理證實17例。實驗室檢查痰檢結核菌陽性6例，白細胞升高14例，最高16.9×109/L，血沉增快15例，最快90mm/h。

1.2 方法 X線胸片檢查采用柯達3000DR機，采用立位制動后前位投照，焦片距為180cm，采用80～90kV，160～200mA；CT機為GE HiSpeed CT/i和GE HiSpeed NX/I螺旋CT，常規層距10mm，層厚10mm，自肺尖至膈面連續掃描，對病灶區用1.5mm或3mm薄層高分辨掃描，18例行CT增強掃描，以利于顯示病灶內部結構、邊緣以及病灶強化情況。影像資料主要圍繞CT表現特點及診斷進行分析。

2 結果

2.1 影像學表現 X線胸片只能查出肺部有異常陰影，CT則可顯示某些特征性征象。根據CT征象，將58例不典型肺結核分為以下6種類型：即結節或腫塊型31例，節段或肺葉實變型12例，空洞型6例，支氣管內膜結核、下葉肺結核及粟粒結節型各3例。

2.1.1 結節或腫塊型 本組此型最多見，共31例，占53.4%，其中周圍型最多，29例，右肺19例(上葉尖段4例，后段3例，前段2例，中葉5例，下葉背段3例，基低段2例)，左肺10例(上葉尖后段5例，前段、舌段各1例，下葉基低段3例)；中央型2例。周圍型X線及CT表現為肺野內團塊狀或結節狀影，CT掃描可清晰顯示病灶內部結構及灶周情況。病灶大小1cm×1.2cm～4.5cm×6cm，邊緣光整6例，模糊5例，多邊多角征5例，輕度分葉征8例，不規則7例，粗長毛刺征6例，密度不均12例，其中見鈣化5例，小空洞3例，既有鈣化又有空洞2例，灶周見衛星播散病灶5例，6例病灶位于胸膜下并與之廣基底相連，呈方形(圖1)。伴縱隔或/及肺門淋巴結腫大8例。CT增強掃描病灶強化不均勻9例，環形強化7例。2例中央型表現為肺門及縱隔淋巴結腫大、融合，增強掃描1例肺門淋巴結呈環形強化，縱隔淋巴結均勻強化(圖2)，1例肺門及縱隔腫大淋巴結均呈環形強化，中央低密度。

圖1 右肺中葉病灶位于胸膜下并與之廣基底相連，兩側垂直胸膜，呈方形，并見胸膜外低密度線（1A：肺窗；1B：縱隔窗）；圖2 右肺門及縱隔淋巴結腫大、融合（2A：增強掃描肺門淋巴結呈環形強化；2B縱隔淋巴結均勻強化）

2.1.2 節段或肺葉實變型 共12例(20.7%)，X線、CT表現為按肺段或肺葉分布片狀實變陰影，密度均勻或不均勻，邊緣模糊，位于左上肺前段5例，右上葉前段3例，右肺中葉3例(圖3)，左上肺舌段1例。實變陰影中含氣支氣管征6例，小空洞4例，結節增殖灶2例，纖維鈣化灶2例，右下肺播散灶1例，合并胸腔積液3例。2例痰結核菌陽性。

2.1.3 空洞型 共6例(10.3%)，雙上肺、右上葉前段、右上葉尖段、右下葉背段、右肺中葉、左上肺各1例，均經手術或穿刺病理組織學證實。表現為空洞壁厚2～12mm，CT增強掃描3例，洞壁呈環形強化，伴衛星灶4例，液平面2例，內壁均勻光整4例，洞壁厚薄不均，洞內見球形軟組織腫塊影2例，改變體位見“滾動征”，手術病理證實為肺結核空洞霉菌球。

2.1.4 支氣管內膜結核 共3例(5.3%)，左肺、左上肺、右下肺各1例，經纖支鏡病理證實，痰結核菌陽性2例，X線及CT表現為受累支氣管壁增厚、不規則狹窄，伴肺不張2例，含氣不全1例，其中見含氣支氣管征，伴支氣管播撒灶、小空洞、鈣化灶各1例。

2.1.5 粟粒型結核 共3例(5.3%)，2例表現為雙肺彌漫粟粒、小結節陰影，以下肺野明顯，直徑3～10mm，部分病灶融合成斑狀；1例表現為右下肺葉背段斑點、粟粒小結節影(圖4)，2例經纖支鏡病理證實，1例經穿刺活檢病理證實，1例痰結核菌陽性。

2.1.6 肺底肺結核 共3例(5.3%)，臨床上均以發熱(38℃～38.5℃)、咳嗽、咳痰就診，3例均做X線胸片，2例做CT檢查，1例右下肺后基底段、2例左下肺后基段的X線及CT表現為下肺片絮狀浸潤模糊影，密度濃淡不均，可表現為以磨玻璃密度為主的病灶，可伴支氣管充氣征，鄰近肺紋理增粗、紊亂、扭曲(圖5)，1例伴右側少量胸腔積液。3例X線及CT首診為下肺炎癥，經抗炎治療1～2周后復查，病灶吸收不明顯，在病灶中見小結節增值灶及小空洞影。最后3例肺穿刺活檢證實，1例痰結核菌陽性而確診為肺底不典型部位肺結核。

圖3 右肺中葉外側段團片狀實變陰影，密度均勻，邊緣尚清（3A：胸部平片；3B：CT平掃）。圖4 右下肺葉背段斑點、粟粒、小結節影。圖5 左下肺片狀密度增高影，見支氣管充氣征，鄰近肺紋理增粗、紊亂、扭曲（5A：肺窗；5B：縱膈窗）。

2.2 影像學誤診情況 本組共有26例影像學首診錯誤，誤診率為44.83%，所誤診的病種見表1。

表1 不典型肺結核誤診情況分析

3 討論

肺結核病是結核分枝桿菌引起的肺部感染性疾病，是一種常見、多發的慢性傳染性疾病[3]。不典型肺結核是指發病年齡或病變部位、影像學表現不符合一般肺結核的表現規律，但是肺結核的病理學基礎是不變的，基本病變仍然是滲出、增殖、纖維化、鈣化及空洞等[4]，因此肺結核的影像學特點仍是存在的，如果我們能充分認識其影像學特點，并能熟悉掌握其與其他疾病的鑒別要點，對減少不典型的肺結核誤診、漏診是很有幫助的。

3.1 結節或腫塊型 病灶多呈圓形、類圓形，部分可有分葉，邊緣多清楚規整，少數模糊，呈星狀突起或不規則條索影，近胸膜側可見胸膜粘連，可有斑點狀鈣化或層狀鈣化及邊緣性裂隙樣空洞，周圍多可見衛星灶呈斑點或條索狀，增強掃描呈環形強化具有相對特征性。此型主要與肺癌相鑒別，肺癌患者一般年齡較大，病灶周圍無衛星病灶，常見深分葉，密度均勻或不均勻，部分可見鈣化，中央性、層狀及爆米花樣鈣化多見于良性，彌漫性、偏心性及點狀鈣化多見于惡性；血管集束征、支氣管充氣征及邊緣鋸齒征亦是肺癌的常見征象，此外肺癌強化多數表現為均質性強化，時間密度曲線其曲線上升速度快且峰值高，達到峰值后曲線稍有下降，然后再度有所升高，而良性腫塊的時間密度曲線低平或無升高[5]。另外此型尚需與球形肺炎鑒別，球形肺炎患者大多有急性或慢性肺部感染病史，病灶常位于胸膜下，其兩側緣垂直于胸膜呈刀切樣平直邊緣，病變呈方形，是球形肺炎的特征[6]，且病變非胸膜側淺淡小片狀高密度影及尖桃征等支持球形肺炎的診斷。結節或腫塊型的不典型肺結核病灶位于肺胸膜下亦可呈基于胸膜方形征，本組6例，病變可廣基底與胸膜相連，與胸膜間見低密度線，常伴局部胸膜增厚、粘連，灶周可有斑點或條索狀衛星灶，可與球形肺炎鑒別。中央型表現為肺門及縱隔淋巴結腫大、融合，增強掃描病灶多呈環形強化，少數淋巴結可均勻強化。

3.2 節段或肺葉實變型 多發于上葉、中葉、舌葉等，位于下葉者診斷較困難。但結核病變內部密度不均，出現鈣化、空洞、結節、纖維索條、支氣管氣相、支氣管擴張，周圍見播散灶、肺門縱隔淋巴結腫大或鈣化、葉間裂移位，并胸腔積液，抗炎治療無效，診斷性抗癆治療7～10d后，病變有吸收等可提示結核診斷。鈣化灶、衛星灶、播散灶、支氣管擴張、空洞、纖維條索影并胸腔積液及液體密度較高對本型不典型肺結核的診斷意義較大。

3.3 空洞型 急性空洞為形態大小不一的透光區，內壁凹凸不平，環繞較厚的壁，空洞內偶爾可見小塊狀壞死物，少見液平；慢性空洞表現為空洞壁薄，內壁光滑，邊界清楚，常因外周纖維組織牽拉而空洞變形，不規則，呈三角形、方形。肺結核繼發真菌感染者常可見真菌球形成。此型主要與癌性空洞鑒別，后者洞壁厚度不均勻，常可見壁結節。

3.4 支氣管內膜結核 病變范圍較長，多部位受累，主要表現為支氣管壁增厚，管腔狹窄，管壁鈣化，但其根部一般無腫塊，有時可見阻塞性肺不張或肺氣腫，不張肺密度不均，可見結節、纖維條索、含氣支氣管征、支氣管擴張、空洞，邊緣多平直、凹陷，其遠端肺組織常可見支氣管播散灶。但一般肺癌支氣管狹窄相對較突然，相應位置可見腫塊影，淋巴結轉移較大，而肺結核淋巴結腫大相對較小，并且CT增強掃描有助于鑒別診斷。

3.5 下葉肺結核 臨床上此型出現結核中毒癥狀的幾率較高[7]，本組3例此型患者均出現發熱，影像表現主要為病灶呈肺葉或肺段散在分布小片絮狀模糊影，密度淡、不均勻，可呈磨玻璃樣改變，其內可見空氣支氣管征，病灶邊緣模糊，部分病灶內或周圍可見扭曲擴張的支氣管，周圍可見鈣化或結節增殖灶或纖維條索影。此型肺結核主要與下肺炎癥鑒別，肺炎往往發病較急，表現為大葉或節段性分布模糊影，密度均勻，可見空氣支氣管征但無蟲飼樣空洞和鈣化灶，短期消炎后病灶吸收或消失。本組3例均誤診為肺炎，提示此征象診斷結核困難，與文獻報道相似[8-10]。

3.5 粟粒結節型 粟粒結節型分布范圍廣泛而密集，急性為三均勻表現，慢性為三不均勻表現，以上肺野為主，輪廓不甚規則，邊緣模糊，密度相對較高。本組粟粒狀陰影以雙下肺為主，診斷有一定難度；此型主要與轉移性肺癌鑒別，轉移性病灶分布相對疏散，以下肺野明顯，大小不一，輪廓較為光整，有原發腫瘤病史者有利于診斷。但惡性腫瘤患者治療過程中抵抗力下降，再感染肺結核或體內原有結核病灶復發引起的粟粒性肺結核應高度重視。

本組不典型肺結核首診誤診率為44.82%，其中15例被誤診為肺癌，尤其合并肺門縱隔淋巴結腫大者的診斷更為困難，分析其誤診原因可能有以下幾點：(1)病變部位位于非結核好發部位，本組3例肺底肺結核X線及CT首診均誤診為下肺炎癥。(2)影像表現不典型，病灶性質單一，表現為片狀實變影易誤診為節段性肺炎或肺不張；結節或腫塊型病灶出現分葉、毛刺、空泡、胸膜凹陷征易誤診為肺癌。(3)對某些征象認識不夠或過分依賴特殊征象，韓玉成等[11]報道分葉征、毛刺、棘突、胸膜凹陷征等在良性結節中出現率為10%～33%，因此過分依賴某個征象，武斷做出診斷容易造成誤診。(4)影像檢查不全面:本組1例右肺中葉結核X線及CT平掃表現為腫塊及肺不張而誤為肺癌(圖3)。因此，以正側位胸片為基礎，CT平掃為重要補充手段，同時針對性地采用CT增強、HRCT等技術，更能清楚了解病灶內部、邊緣情況及與周圍結構的關系，可避免大量誤診。(5)過于依賴臨床，病變表現為結節型者，如伴有原發癌病史，易誤診為轉移瘤。筆者認為，為避免誤診，必須認識到肺結核的不典型性，影像學的征象存在較多的交叉性，影像檢查要全面客觀分析影像表現。

隨著我國人口的老齡化、糖尿病和艾滋病等造成免疫機制受損疾病的增多，肺結核的臨床及影像表現越來越不典型，肺結核的診斷和鑒別診斷越來越困難，再加上我國醫療環境的日益緊張化，致使大家對肺癌的警惕性增高，單純依靠某些征象就提示肺癌的診斷，從而導致誤診病例數量的不斷增加。盡管肺結核與肺癌、肺炎等在影像上有相似之處，但仔細分析仍有各自的特點：如結核分葉淺，較不明顯，而惡性分葉明顯，切跡深；衛星增殖灶僅見于結核；空泡征和支氣管充氣征多見于惡性結節；良惡性病灶均可有鈣化，但中央性、層狀及爆米花樣鈣化多見于良性，彌漫性、偏心性及點狀鈣化多見于惡性，而且鈣化量超過結節體積的10%也是良性的定量特征。同時，肺結核增強掃描呈環形強化具有相對特征性。因此，對各種征象需要進行綜合全面分析，并對病灶進行動態觀察，將有助于提高不典型肺結核診斷率，減少誤診，使患者得到及時有效的治療。

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Imaging manifestation and misdiagnosis analysis of 58cases of adult atypical pulmonary tuberculosis.

CAIQin-lei,CHEN Yang*,GUO Shan-xi.Department of Radiology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To investigate the imaging features of atypical pulmonary tuberculosis,and to identify peripheral lung cancer from other mass lesions Methods The X-ray and CT imaging manifestations and misdiagnosis of 58cases of atypical pulmonary tuberculosis were analyzed retrospectively.All the cases were confirmed by operation and or pathology.Results The clinical symptoms,X-ray and CT imaging manifestations of atypical pulmonary tuberculosis were non-specific,with the positive rate for tuberculosis bacteria of 10.3%.X-ray could only detect some abnormal shadow in lung,while CT could show certain characteristic signs.According to CT manifestations,the 58cases of tuberculosis were divided into 31cases of nodus or tumour type(53.4%).12cases of segmental or lobar consolidation-type(20.7%),6cases of empty-type(10.3%),3cases of endobronchial tuberculosis(5.2%),3cases of basal tuberculosis(5.2%)and 3cases of miliary pulmonary tuberculosis(5.2%).Twenty-six patients were misdiagnosed in the first diagnosis,with the first misdiagnosis rate of 44.8%,including 15cases of lung cancer.Conclusion The main cause of misdiagnosis is over-dependence on radiological signs.Comprehensive analysis of diagnostic signs and dynamic observation of lesions could help improve the rate of diagnosis of atypical tuberculosis.

Tuberculosis;Lung;Imaging diagnosis;Misdiagnosis

R521

A

1003—6350（2012）16—097—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.042

蔡親磊（1983—），男，海南省澄邁縣人，住院醫師，學士。

*通訊作者：陳 洋（1969—），男，主任醫師。E-mail：hnchhy@sina.com

2012-03-07)