超聲定位碎石在輸尿管中段結石治療中的應用

黃春燕，梁峭嶸，劉照宏，俞抒姝

（佛山市中醫院超聲科，廣東 佛山 528000）

·醫技與臨床·

超聲定位碎石在輸尿管中段結石治療中的應用

黃春燕，梁峭嶸，劉照宏，俞抒姝

（佛山市中醫院超聲科，廣東 佛山 528000）

目的 探討超聲對輸尿管中段結石診斷及超聲引導下進行體外沖擊波碎石的應用價值。方法 對324例超聲診斷輸尿管中段結石患者進行體外沖擊波碎石治療，并分析輸尿管中段結石的超聲診斷技巧、定位準確性及碎石效果，追蹤觀察碎石后并發癥的發生。結果 本組患者均順利完成輸尿管結石超聲顯像及碎石治療，98.5%獲得較滿意療效。結論 超聲診斷及定位體外沖擊波碎石治療輸尿管中段結石是目前非手術治療的首選方法，可替代絕大部份X光定位碎石及輸尿管鏡取石。

超聲診斷；輸尿管；結石；體外沖擊波碎石

輸尿管結石是目前泌尿系結石中常見的急腹癥之一，占尿路結石的33%～54%[1]。以往常用藥物或手術治療，均有其弊端，藥物治療常常療效不確定，病程遷延，手術治療雖療效肯定，但需麻醉及住院，增加了風險及費用。20世紀80年代始超聲定位體外沖擊波碎石術得到應用及推廣，其具有損傷小、恢復時間短和療效確定等優點，為目前治療輸尿管結石非外科手術治療迅速有效、無創經濟的最常用方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年7月至2011年7月我院324例輸尿管中段結石患者，男255例，女69例，年齡11～81歲，結石長徑6～36mm，橫徑5～15mm，腎積液少至大量。臨床表現：突發腰、腹部劇痛或脹痛，伴放射性痛，放射至下腹及會陰部；惡心嘔吐，有不同程度血尿，有便秘感。超聲顯像：輸尿管擴張及不同程度腎積液。

1.2 儀器 采用上海精誠JC-ESWL-B第五代碎石機，超聲定位機為美國GE公司400BW型超聲顯像儀，探頭頻率2.5～3.5MHz，(220±10)V，碎石頻率(50±1)Hz，輸入功率 2kA。

1.3 超聲探查方法 使膀胱處于適當充盈狀態，著重觀察結石易存留的3個生理狹窄處，同時注意是否有輸尿管狹窄、炎癥水腫或其他占位性病變。探查輸尿管中段結石時可沿擴張腎盂輸尿管掃查致輸尿管擴張截斷處，遠端不能顯示時，可探頭加壓，推開腸管及氣體，或變換體位，避開腸氣干擾。左側輸尿管中段結石一般可找到腹主動脈，重點在其旁2～3cm處尋找結石；而右側輸尿管中段結石則可在下腔靜脈旁1cm處尋找。觀察輸尿管管腔內是否顯示強回聲光團及后方聲影，如腹腔內氣體和結石無法鑒別時，可用彩色多普勒信號對結石后方聲影的特有彩斑辨別出結石，如出現“彩斑”和后方彩色聲影時，即可確定結石[2-3]。

1.4 碎石定位方法 根據患者不同情況采取膀胱適度充盈或排空大小便，患者仰臥于碎石床上，探頭置于患者健側臍旁上下2～4cm處，用反常規體位超聲探查結石，并做好體表定位。碎石時探頭置于超聲定位體表部位，水囊置于患側，探頭相對固定，做小范圍上下、前后移動，患者體位可隨治療床面左右、前后、上下移動。將焦點定位結石影稍后方適當位置。調整治療電壓為6～12kV，沖擊波次數為60次/min，沖擊次數預定1000次，每次治療總次數不超過2500次。碎石期間可動態觀察結石粉碎情況，調整碎石體位及焦點，多角度多點面沖擊結石，使結石始終位于焦點處，并力求找到最佳沖擊點，以保證在短時間內將結石徹底粉碎。碎石結束后復查超聲，觀察碎石后結石改變情況，并保存圖像，根據不同情況給予抗炎、止血、口服中藥排石湯治療。部份病例碎石后排石期間出現疼痛、惡心嘔吐等癥狀，可使用解痙利尿藥物，減輕癥狀，并囑多運動、多飲水，以促進結石排出，1個月后復查超聲。

1.5 結石擊碎標準 (1)碎石機下超聲實時動態觀察到結石圖像與碎石前形態明顯改變，體積較前增大，或原患側輸尿管內結石下移至下段，或完全粉碎散入膀胱；(2)超聲實時動態觀察到結石松散，縱切長徑變長，直徑變短變細，后方聲影先是變寬、減弱，逐漸變淡直至消失，或原輸尿管結石處看到點狀或塊狀散開的碎石圖象；(3)碎石沿輸尿管走行分布呈長條狀，碎石后期結石呈不同步跳動或呈粉未狀拋起。

2 結 果

324 例患者均順利完成輸尿管結石超聲顯像及碎石治療，98.5%獲得較滿意療效。本組病例每次碎石治療后均于1個月后行超聲復查，根據結石大小及硬度不同分別行1～3次碎石治療。324例輸尿管中段結石經ESWL治療后，完全排出319例，占98.5%；一次成功285例，占87.9%，二次成功24例，占7.4%，三次以上成功15例，占4.6%。9例腎中-大量積液，其中5例結石與輸尿管粘連包裹改手術治療，占1.5%(5/324)，其余4例基本治愈。75例為腎中量積液患者，占23.1%(75/324)，16例陰性結石，占總數的4.9%(16/324)。319例原患側輸尿管內結石下移至下段，或完全粉碎散入膀胱(圖1)，2例巨大結石(34～36mm)僅一次碎石即全部排出(圖2)，8例較大結石患者碎石后形成石街，經再次碎石后結石排出，石街消失(圖3)，6例患者因首日治療時腹腔腸氣較多、肥胖等因素致定位困難，使用胃腸藥后或結石離開原位擇期完成碎石。95%的患者出現1～2次血尿，無需處理自行消失，無一例患者出現臟器損傷出血、感染等嚴重并發癥。

圖1 左輸尿管中段結石碎石后下移至膀胱

圖2左輸尿管中段巨大結石

圖3右輸尿管中段碎石后形成下段石街

3 討論

尿路結石是泌尿外科常見病、多發病，發病率約占15%，其患病機率具有地方性，我國南方地區多發，可能與水土、氣候環境、飲食及個體代謝等因素有關。輸尿管結石大多都是由腎結石向下移動進入輸尿管而形成[2]。輸尿管結石大多伴有不同程度腎積液、胃腸道反應、尿頻尿急、血尿、腎絞痛等臨床癥狀體征，嚴重者可引起腎感染、膿腫、腎功能衰竭和尿毒癥等，甚至威脅生命安全，急需處理。以往輸尿管結石多用藥物及手術治療，均有其弊端。藥物治療常常療效不確定，病程遷延，患者忍受較大痛苦；手術治療雖療效肯定，但需麻醉及住院，增加了風險及費用。

超聲引導定位碎石具有痛苦輕、創傷小、簡便、可重復性等特點，能及時、有效、迅速排除患者痛苦，被患者及臨床醫生接受；同時可彌補X線對陰性結石不顯影，碎石時患者及操作者造成輻射等不足，從而逐步替代了X線定位碎石及大部份輸尿管鏡手術。超聲定位碎石可觀察結石位置的變化及碎石動態效果，隨時調整體位及沖擊波焦點，更有效地跟蹤沖擊，一旦觀察到結石已經粉碎，即可適時終止治療，避免不必要的沖擊。泌尿系統各部位結石均可在超聲定位下碎石，就結石部位而言，中上段輸尿管結石體外碎石較輸尿管鏡治療效果更佳，因后者治療輸尿管中上段結石容易發生結石重返腎內，致治療失敗而再行腎內切開取石的風險。輸尿管結石為泌尿外科急腹癥，超聲定位碎石以輸尿管中段結石最為困難，因結石位于腹中部，結石與骶髂關節重疊，此處容易受髂血管搏動、脊柱及腹腔腸氣干擾，結石顯示較其他部位困難，所以輸尿管中段區域結石曾被稱作碎石的無主地(No man's land)[4]。體外沖擊波碎石機問世已有30年的歷史，隨著碎石機的不斷改進、碎石技術的不斷提高及臨床經驗的積累，目前，超聲定位下體外輸尿管中段結石原位碎石成功率有了極大提高。

超聲檢查在體外碎石中發揮重要作用，不僅可以診斷及定位泌尿系結石，也是碎石過程中動態觀察及追蹤復查、掌握碎石適應證所必需的。

從本組碎石結果可以看到，腎少量積液患者碎石成功率為100%，腎少-中量積液成功率仍能達到94.6%(71/75)。碎石成功率與結石在輸尿管中停滯時間及腎積液程度成正比，由于結石嵌頓時間長，可對輸尿管局部黏膜刺激形成炎性浸潤，纖維增生與輸尿管粘連包裹[5]。腎中-大量積液的患者碎石效果不佳，甚至無效，因此，發現結石及時治療很關鍵，把握好碎石適應證，絕大部份患者可獲得滿意療效。超聲定位碎石對于較大結石碎石后形成的石街有不錯的療效；對于傳統腎結石取石術后輸尿管中段結石患者，本組有5例嘗試碎石也取得一定療效，追蹤超聲復查結石完全排出；9例腎中-大量積液患者患者中有4例基本治愈。

超聲定位碎石也存在一定的局限性，因超聲定位受腹腔腸氣影響較大，本組6例患者因腸氣過多，使用胃腸藥消除腸氣后才完成治療。3例患者因過度肥胖結石位置過深，定位焦點未能到達，使用藥物后結石離開原位落至輸尿管下段再行碎石。本組病例碎石后經超聲動態觀察檢查未發現有如內臟破裂出血、感染等較嚴重并發癥，僅有少數出現表皮輕微破損、瘀血，大部份患者出現血尿，無需做特殊處理,可自行恢復。部分超聲圖像不如X線清晰，對操作者要求較高，需熟練掌握超聲操作及圖像知識；有些部位較難定位及人體移動受限制較多是其不足之處[6]。

總之，超聲定位碎石具有安全、簡便、無損傷、可反復操作等優點，臨床上有其獨特的診斷治療價值，是目前治療泌尿系結石最常用的方法，并可遂步取代X線定位及輸尿管鏡取石。

[1]黎運琪,陳孫斌.超聲檢查診斷輸尿管中段結石的臨床價值[J].山東醫藥,2010,50(49):98.

[2]喻 涓.148例輸尿管結石的彩超診斷體會[J].中國校醫,2011,5(4):252.

[3]韋舒靜,沈文翔,詹正民.輸尿管結石的超聲診斷及技巧(附1018例報告)[J].海南醫學,2010,21(6):101-103.

[4]孫西釗.沖擊波碎石技術[M].上海:上海交通大學出版社,2001:110.

[5]楊衛民,許 哲,李沙林，等.B超定位ESWL治療輸尿中段結石204例[J].廣東醫學,2004,25(8):955.

[6]孫西釗.沖擊波碎石技術[M].上海:上海交通大學出版社,2001:47-49.

Application of localized ultrasound lithotripsy in the treatment of middle-ureteral calculi.

HUANG Chun-yan,LIANG Qiao-rong,LIU Zhao-hong,YU Shu-shu.Department of Ultrasound,Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Foshan 528000,Guangdong,CHINA

Objective To explore the value of ultrasonography in the diagnosis of middle-ureteral calculi and the application of ultrasound-guided extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL).Methods Three hundred and twenty-four patients of middle-ureteral calculi were treated by ultrasound-guided ESWL.The positioning accuracy and calculus breaking effect were analyzed,and the incidence of complications after calculus breaking was observed.Results The ultrasound diagnosis and ESWL were successfully performed in all the patients,with a success rate of 98.5%(319/324).Conclusion Ultrasound diagnosis and ultrasound localized ESWL is currently a preferred method for treating middle-ureteral calculi,which can be used to substitute most of the X-ray positioning lithotripsy and ureteroscopy calculus removing.

Ultrasonic diagnosis;Ureter;Calculi;Extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)

R691.4

B

1003—6350（2012）16—094—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.041

黃春燕（1969—），女，廣東省佛山市人，主管技術，本科。

2012-02-29)