循證護理在預防乳腺癌切除術后早期并發癥的應用

田迎霞 湖北職業技術學院醫學分院，湖北省孝感市 432000

乳腺癌根治術后易發生皮下積液、患側上肢水腫、皮瓣壞死等并發癥，導致切口延期愈合，后續治療不能按期進行，給患者的精神和身體造成很大的痛苦，如延長住院時間、加重經濟負擔等。2006年5月－2011年5月我院對102例行乳腺癌切除術的患者實施循證護理，以預防乳腺癌切除術后早期并發癥的發生，取得了滿意的效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者102例，均為女性；年齡28～69歲，平均年齡41歲。其中乳腺外上象限80例，外內象限6例，內上象限11例，內下象限3例，乳暈區2例；術前合并有高血壓22例，合并糖尿病4例；行縱行梭形切口14例，橫向梭形切口84例，斜行梭形切口4例。行乳腺癌根治術5例，改良根治術95例，單純乳房切除術2例。無手術死亡病例，無術中輸血。術后出現并發癥16例，并發皮下積液9例，皮瓣壞死6例，術后出血1例，均予以保守治療后治愈。

1.2 方法

1.2.1 確定問題。乳腺癌切除術是治療乳腺癌的主要方法之一，由于乳腺癌的手術切除范圍大，清掃腋窩淋巴結后形成較大的手術創面，增加了術后并發癥發生的機會，另外患者均為女性，乳房的切除對愛美的女性容易產生心理負擔，從而影響到患者的免疫功能及相應的病理生理改變，出現各種術后并發癥。乳腺癌術后的主要護理目標是減少各種術后并發癥的發生。我院通過對102例患者的具體情況進行分析，確定需要循證護理的問題主要有術后皮下積液、皮瓣壞死、術后出血、患側上肢功能受限、心理憂郁的護理等。

1.2.2 尋找循證支持。通過查找相關的文獻數據庫，系統尋找乳腺癌手術后并發癥的預防和護理方面的文獻，對資料進行分析，并將所獲得的證據和護理專業技能、臨床路徑的實施及結合患者的需求綜合考慮后制定并實施護理措施。包括術前心理護理、患側腋窩皮膚護理、術后營養支持、并發癥的防治。

2 循證護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前護理。循證：乳腺癌的主要癥狀是患者無意中發現患側乳房的腫塊，伴有長大后出現的脹痛或侵犯胸壁肌層、皮膚后出現相應的癥狀，一旦發現乳腺腫塊后，患者會產生較多顧慮。護理措施：（1）做好與患者的溝通工作。由于患者的文化程度不同以及社會、家庭環境等的不同，患病后的心態有很大的差異，護士在進行護理前要先了解患者的心理狀態以及患者焦慮、恐懼的原因，再根據患者文化程度等個人特點進行有針對性的交流和心理護理，使患者積極配合治療。（2）護理中家屬的心理支持對患者的病情和轉歸起著重要的作用。在護理時注意對患者家屬進行心理的疏導和疾病簡單教育，使其知道乳腺癌手術治療及綜合治療的重要性，這樣可以增強患者接受手術治療的心理預備能力。（3）術前向患者及家屬交代手術的注意事項，簡要說明手術的切除方法和可能出現的并發癥，使患者及家屬術前對乳房切除后有一定的心理準備，對出現術后并發癥有一定的認知，避免術后情緒激動、心理上難以接受等情況。

2.1.2 基礎疾病的護理。循證：高血壓、糖尿病會導致患者心血管及許多臟器功能受損，特別是糖尿病會導致機體一系列的病理生理改變，導致患者機體抵抗力、免疫力下降，加上乳腺癌手術創傷大，皮瓣薄，容易出現感染，傷口愈合能力差等表現。因此，患者整個圍手術期控制好血壓、血糖顯得尤為重要。護理措施：（1）術前監測血壓、血糖，遵醫囑給予降壓藥物及皮下注射胰島素，并根據監測值調整用藥量，控制好血壓、血糖，以利手術的順利進行。（2）術后注意監測血壓和血糖的變化，注意糖、蛋白質、維生素的補充和胰島素的用量。

2.1.3 皮膚護理。循證：由于乳腺癌發展到一定程度侵犯淋巴管和乳房懸韌帶，出現相應的桔皮征、酒窩征，有的出現乳頭內陷、溢液等癥狀，手術區域特別是患側腋窩的毛發，容易造成術后的切口感染，影響切口的愈合。護理措施：（1）護士要做好告知患者的工作，使其理解皮膚出現上述表現是因為乳房病變所致，應該避免抓擦，以免弄破皮膚而至皮膚破潰感染，耽誤手術適時進行。（2）術前保持患者術區清潔衛生，建議患者術前清洗術區皮膚。（3）及時為患者剪短指甲并磨平，術前準備中要剃掉患側腋窩毛發。

2.2 并發癥的防治

2.2.1 皮瓣壞死。循證：乳腺癌根治術時需要游離皮瓣，將皮膚與其下方的動脈血管直接切斷，致使皮瓣血循環不良，這是導致皮瓣壞死的根本原因。手術切口的設計也會影響皮瓣的血供，切口縫合時張力的大小將影響皮瓣的血液循環。因為張力大，皮瓣中的小靜脈受牽拉變細，首先引起靜脈回流受限，同時小動脈供血也會受影響。術后皮下積液造成皮瓣長期處于漂浮狀態，不能及時與胸壁建立血運聯系也是主要原因之一。另外術中電刀的使用可使皮瓣血管網大面積破壞，如果皮瓣游離時皮下脂肪保留過少，破壞過多血管網，則增加皮瓣壞死率［1］。再者術后切口用胸帶加壓包扎也可以導致皮瓣缺血或血供不良造成皮瓣壞死。護理措施：（1）觀察切口周圍及術區皮膚顏色有無發白、發紫等缺血表現，查看胸帶是否加壓過大，影響了局部皮瓣的血供，及時調整胸帶松緊。（2）術后避免過多使用止血藥物，術后3d出血不多時盡早使用改善微循環的藥物，促進皮瓣與胸壁建立血運聯系，預防皮瓣的壞死。（3）術后1周盡量減少患側肢體的活動，以利皮瓣與胸壁能相對固定的愈合，避免皮瓣和胸壁間的移位，若發現切口周圍有小面積的皮瓣壞死，可以行紅外線照射，促進局部的血液循環，有利于切口的早期愈合。

2.2.2 皮下積液。循證：乳腺癌根治術后導致皮下積液的原因主要是液體產生過多和引流不暢。液體產生的原因是乳腺癌手術后淋巴管瘺和創面滲液，由于乳腺的淋巴回流途徑豐富，淋巴管網多，加上腋窩的淋巴清掃，可能會有小的淋巴管未結扎而形成術后淋巴瘺，乳腺癌手術的創面大是造成滲出多的主要原因，另外可能與患者術前低蛋白血癥、營養不良有關。引流不暢的原因是引流管堵塞、負壓吸引的負壓過小、引流管放置的位置不當等原因造成［2］。護理措施：（1）密切觀察患者引流管每天引流量的變化，引流量突然減少時要注意觀察皮下是否有積液形成，要保持負壓引流管的通暢。（2）經常更換敷料，保證皮膚的透氣和干燥，切口換藥時注意用手指檢查切口周圍、腋窩、胸骨旁、肋緣上等地方的皮瓣是否有波動感，若發現有積液時可以穿刺抽吸后加壓包扎此處。（3）不要過早拔除引流管，過早拔除引流管后容易造成皮下積液，當每天引流量在10ml以下時方可考慮拔除引流管，拔管前囑患者盡量減少患側上肢的活動，以預防皮下積液的形成［3］。（4）針對患者術前低蛋白血癥、營養不良的情況，予以補充白蛋白，加強營養支持治療等措施，減少積液的形成，促進患者術后的康復。

2.2.3 出血。循證：乳腺癌手術范圍大，皮瓣、胸大小肌及腋窩的創面均可能出血，特別是胸肌間和腋窩小的血管在術后可能出現出血，原因是小的血管術中電刀電凝閉塞后，當患者患側上肢活動胸肌收縮時再開放出血，少見的原因有血管結扎線的松脫、患者凝血功能異常等原因。護理措施：術后密切監測患者的生命體征，觀察引流管的顏色和引流量，若引流管引流出來的是鮮紅的血性液體，而且引流量突然的增多，在輸液量充足的情況下出現煩躁不安、傷口處、患側腋窩脹痛，面色發白、血壓下降，提示有術后大出血的可能，要立即向醫生匯報，快速建立靜脈通道，加速補液并迅速做好再次手術止血的準備工作。

2.2.4 患側上肢腫脹活動受限。循證：乳腺癌手術需要行患側腋窩淋巴清掃，腋窩的淋巴脂肪組織需要切除，可能引起上肢的淋巴回流受阻不暢，或是腋窩皮瓣與腋窩血管、肌層一起愈合后腋窩皮膚牽拉，血管變形扭曲，還有瘢痕組織攣縮等使得上肢術后腫脹，活動受限。護理措施：術后將患側上肢抬高，胸壁切口敷料及腋窩處皮膚和胸帶間墊上厚約5cm棉花，減少胸帶的過度加壓或壓迫不均勻，有利于上肢的靜脈回流和淋巴回流，若出現上肢的腫脹，可以使用脫水藥物及改善微循環的藥物減輕腫脹，同時在手術恢復后加強患側上肢功能的有序鍛煉，恢復上肢的基本功能。

3 討論

循證護理是指護理人員在計劃其護理活動過程中，將科學證據與臨床經驗、患者的需求相結合，獲取實證，作為臨床護理決策依據的過程［4］。乳腺癌是指來源于乳腺組織的惡性腫瘤，是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國占各種惡性腫瘤7%～10%［5］。目前手術治療是乳腺癌的主要治療方法之一，還有輔助化學治療、內分泌、放射治療及生物治療。近年來乳腺癌的手術治療主要行改良根治術，再輔以其他綜合治療手段，術后5年生存率有了明顯提高。雖然乳腺癌改良根治術取得了良好的療效，但術后皮下積液、皮瓣壞死、患肢功能障礙和水腫仍是困擾臨床醫生和患者的主要問題。積極做好圍手術期的觀察和護理，預防并發癥的發生是患者術后早期恢復的關鍵。護理人員在對本組患者進行圍手術期護理過程中，根據患者的實際情況，結合最新的護理理念及護理經驗，制定并實施最佳護理方案，使得患者術后并發癥的發生率有了明顯下降，大大減少了患者的住院周期、減輕了患者心理壓力和經濟負擔、節約了醫療資源、加快了患者術后康復、提高了護理質量，值得在臨床工作中推廣應用。

［1］徐巖，馬新艷.乳腺癌根治術后皮瓣壞死原因與護理〔J〕.醫藥產業資訊，2006，3（3）：93.

［2］趙立偉.乳腺癌術后皮下積液的預防和治療體會〔J〕.海南醫學，2009，20（3）：83.

［3］毛國璋，劉恒源.改良方法對乳腺癌改良根治術后皮瓣下積液及皮瓣壞死的療效〔J〕.中華實用醫藥雜志，2004，4（17）：152.

［4］鄧小梅，張靜平，黃海珊.國內開展循證護理的困境分析〔J〕.中國實用護理雜志，2006，22（10）：57.

［5］吳在德，吳肇漢，等，主編.外科學〔M〕.北京：人民衛生出版社.2008：308－313.