CBCT在上頜竇提升中的應用

張 煒 河南賽思口腔醫院種植科，河南省鄭州市 450008

錐形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT），也稱數字容積 CT（digital volume tomography，DVT），最早由意大利和日本學者于20世紀末各自獨立研發[1］。近年來，隨著影像醫學的進步，在歐美發達國家CBCT已經廣泛應用于口腔種植、正畸療效評價、復雜牙槽外科手術、口腔局部系統重建及牙體牙髓復雜疾病的處理等[2］。由于早期牙槽骨的快速吸收，給人工牙種植修復造成一定的難度，特別在上頜后牙區，由于上頜竇的存在，常常導致垂直骨量不足，上頜竇提升技術能夠解決上頜后牙區骨量不足的種植問題.而上頜竇提升又是種植計劃的難點，如何有效發揮出CBCT重建頜骨橫斷面及立體影像的作用，尤其是上頜竇底等的定位問題，已經成為國內廣大口腔種植醫生面臨的重要課題。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2008－2010年來我院就診的口腔科病例記錄中已拍攝CBCT的患者17例29枚植體。其中男8例，女9例。年齡29～67歲。要求患者不吸煙，種植區骨質無感染。術前進行常規口腔檢查，制取種植研究模型。

1.2 材料 本研究采用種植系統：Bicon種植體及種植器械盒由美國Bicon公司提供，bio－oss生物骨粉及bio－gide生物骨膜由美國歐司海斯公司提供.設備選用韓國怡友三合一CBCT機，集數字化全景，數字化頭顱，數字化三維錐形束CT于一體。

1.3 方法 術前拍攝CBCT，根據獲得的三維圖像，測量牙齒缺失區牙槽骨高度和寬度，確定齒槽骨骨密度，觀測上頜竇竇底形態，制定合理完善的種植計劃，并在影像中直接模擬定位，設計出植入種植體的直徑、長度和植入的角度，如果骨量不足，同時設計附加骨增量手術。同意術后拍攝CT的患者，術后加拍種植術后CT，觀察種植體的位置、與上頜竇的位置關系、上頜竇底黏膜是否穿孔，獲得手術第一手資料。

1.4 手術過程 術前1d給予預防抗生素治療。上頜竇外提升：麻醉：通常行上牙槽后神經阻滯麻醉，為減少出血，于切口周圍組織內注射少許麻醉劑。麻藥采用碧蘭麻。切口：在牙槽嵴作切口，切口遠中可延至上頜結節區，近中至尖牙區，并使近中切口向近唇側延伸約1～1.5cm。

翻瓣開窗：用骨膜剝離器將黏骨膜瓣全層掀起暴露上頜竇前外側壁。上界在眶下孔下方5mm；下界與上頜竇底呈水平；前后界以能充分暴露開窗術區及放置種植體為宜。以高速冷水金剛砂球鉆形成橢圓形骨開窗輪廓。用球鉆輕輕打磨，至見蘭色竇膜為止。上水平線作半層骨切除。細心分離上頜竇底黏膜，徹底剝離竇底、內、外、前、后壁之下份竇黏膜，使黏膜和骨塊向內上方抬起，置入明膠海綿以維持高度。種植體植入：按術前確定位置或外科模板植入相應數量種植體。在上頜竇黏膜和暴露的種植體周圍植入骨混合物。開窗口覆Bio－Gide生物膜，關閉創口。

術后連續口服抗生素12d，使用洗必泰漱口12d，注意預防感冒。9月后行復合樹脂牙橋臨時修復，2～3個月后接入永久修復體。定期復查。上頜竇內提升：常規消毒鋪巾，行局部麻醉后，從上頜缺牙區牙槽嵴頂，由遠心向近心切開，剝離軟組織瓣，暴露牙槽嵴。在擬植牙位置，根據CT測量的數據，先用2mm先鋒鉆鉆到距上頜竇底1mm處，此處為皮質區。再以擴孔鉆以50r／min，50Ncm的低轉速，高扭力，不沖水鉆法，依序擴孔，至竇底下1mm的皮質骨。使用上頜竇提升器稍用力，小心往上敲擊，待穿通竇底至上頜竇黏膜時，可感到不再有阻力感，此時勿再深入，以口鏡反射目視或捏鼻鼓氣法，檢查是否有竇膜破孔，若無，則依序換用不同型號的器械繼續向上敲擊，將穿通處稍加擴大即停止。再次檢查是否有竇膜破孔，若無，則將調制好的骨粉用輸送器送入竇底至竇膜下的竇腔內。同時植入種植體，縫合齦瓣；術后醫囑2周內勿擤鼻涕，不用吸管吸食，局部冰敷2d，注意口腔衛生，氯己啶漱口液漱口，口服抗生素7～10d。

2 結果

17例患者29枚植體全部成功植入，2例上頜竇內提升患者手術后出現鼻腔滴血性清稀液，使用消炎藥，觀察半月后，癥狀消失。通過分析，在CBCT導航下進行上頜竇提升手術，縮短了手術時間，減輕了患者的手術痛苦，提高了手術成功率。

3 討論

傳統的二維放射學檢查手段只能對上頜竇底骨高度給出初步檢查，對于上頜竇底解剖形態及內部是否存在骨間隔情況無法充分預估。本文患者在上頜竇提升術前行CBCT檢查，可使術者充分了解上頜竇內部結構，提前制定相應的手術計劃，以減少相關并發癥的發生。自20世紀90年代后期CBCT首次應用于口腔三維成像以來，口腔CBCT技術逐漸成為口腔影像醫生和CT技術研究人員共同關注的熱點[3］。在口腔臨床應用中，CBCT解決了常規二維透視成像技術所固有的影像重疊、失真等問題，在種植術前計劃、阻生牙分析、牙體牙周病診斷等需要三維分辨能力的應用中具有顯著的優勢。本組病例有2例上頜竇底穿孔，患者經CBCT檢查后發現穿孔點，上頜竇底部血液凝集，種植體根尖平齊上頜竇底平面。相關研究認為上頜竇黏膜破裂在5mm以下時可不經過特殊處置，一段時間后上頜竇黏膜將會自然愈合，大于10mm以上的破裂孔建議初次關閉傷口后延期種植體植入[4］，根據術后CBCT檢查所示，改用短種植體后可以完全封閉上頜竇底破裂孔，效果良好。常規的曲面斷層及牙片是兩維影像學檢查手段，對于上頜竇內部結構的判斷誤差較大，對手術中上頜竇底黏膜破裂的情況不能做出準確的影像學判斷。而CBCT三維影像學檢查可以清晰判斷上頜竇底骨面的形態，及上頜竇內是否存在骨間隔等特殊解剖結構，對于種植牙術前設計具有重要意義，可以減少手術難度及相關并發癥的發生。

CBCT是口腔影像學革命性的發展，為種植術前設計以及術中檢查提供了三維的影像信息，其作用在復雜病例中尤為突出。CBCT對上頜竇內部解剖結構和術后上頜竇底情況以及修復前種植體周圍骨結合情況能夠做到精確評估，為術者針對相應情況作出合理處置方法提供了寶貴的臨床醫學資料。

[1]Arai Y，Tammisalo E，Iwai K，etal.Development of a compact computed tomographic apparatus for dental use〔J〕.Dentomaxillofac Radiol，1999，28（4）：245－248.

[2]Guerrero ME，Jacobs R，Loubele M，etal.State－of－the－art on cone beam CT imaging for preoperative planning of implant placement〔J〕.Clin Oral Investig，2006，10（1）：1－7.

[3]Macleod I，Heath N.Cone－beam computed tomography（CBCT）in dental practice〔J〕.Dent Update，2008，35（9）：590－592，594－598.

[4]Toffler M.Osteotome－mediated sinus floor elevation：a clinical report〔J〕.Int J Oral Maxillofac Implants，2004，19（2）：266－273.