腹腔鏡膽囊切除術的治療體會

張小龍 湖北省荊門市第一人民醫院肝膽外科 448000

本文對65例通過腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石性膽囊炎及膽總管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，探討腹腔鏡膽囊切除術臨床治療體會，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月－2011年12月本院65例膽囊結石性膽囊炎及膽總管結石患者，男48例，女17例；年齡45～93歲，平均年齡58歲。所有患者術前均行超聲檢查，明確膽囊結石。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，在患者右側行手術治療，3孔法穿刺。劍突下一孔，盡量靠近劍突，臍一孔，右側第一孔為腋前線與右肋緣下兩橫指交點，位置也可適當調整，再解剖膽囊三角，結扎切斷膽囊動脈，游離出膽囊管，2枚鈦夾夾閉，膽囊管保留約0.5cm，如術中發現膽總管內膽囊結石（膽囊管與膽總管匯合部結石），則可于鎖骨中線第一孔下方再作一孔，位置也可適當調整，但兩孔一定不要在同一直線上。縱行切開膽總管前壁約3mm，對于位于膽總管切口處結石可使用取石鉗直接取石，然后置入P20膽道鏡探查膽道，一邊進膽道鏡一邊觀察膽道情況，結石較小，較少者可暫不行網，行活塞式沖洗多可直接沖洗出結石，或把結石沖洗至膽總管切口處，再直視下行取石，鏡下觀察膽總管下端通暢且可見十二指腸乳頭括約肌后，結合術前血清膽紅素無增高、術中觀察膽汁清亮無感染者，取石后可直接一期縫合膽總管。本例均為膽總管一期縫合。

2 結果

本組患者52例手術獲得成功，3例因膽囊炎癥重并膽管特殊變異中轉開腹手術；5例患者因急性期膽囊組織高度水腫采用超聲刀和電凝結合治療，手術順利；5例患者行腹腔鏡膽囊切除術術中發現膽總管結石，給予行腹腔鏡膽總管取石；手術時間90～130min；術中出血量30～180ml；術后腸功能恢復時間12～72h；術后住院天數7～14d；術后發生膽瘺2例，經引流后自愈；術后腹腔鏡組無1例切口感染，中轉開腹患者2例均出現皮下積液，但無感染，給予充分引流后切口愈合良好。隨訪2～3個月，復查MRCP均未發現膽總管狹窄，未見膽總管結石殘留或復發。

3 討論

近年來隨著腹腔鏡技術的發展和應用范圍的擴大，以往的開腹膽囊切除術逐漸被微創手術所替代。然而，隨著腹腔鏡膽道手術廣泛普及后，術中發現的問題越來越多，筆者就近十月期間我科在行腹腔鏡膽囊切除術中發現的問題談一些自己對于腹腔鏡膽囊切除術治療體會。首先因我國目前老齡化現象越來越明顯，高于60歲老年膽囊結石患者不乏其數并多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病，而腹腔鏡手術中CO2氣腹建立雖然對手術中患者循環系統和呼吸系統造成一定程度潛在危險性影響，尤其是有心肺腎以及肝臟病變患者，但筆者認為高齡患者只要注意術中監測，行腹腔鏡膽道手術還是很安全的，并且A.M.Koivusalo，P.等通過研究大量臨床實踐證實腹腔鏡手術對高危險性患者依然是很安全的［1］。本組病例中，3例急性膽囊炎患者術前彩超提示肝硬化，大三陽，門靜脈直徑1.2cm，膽囊結石、膽總管擴張1.2cm，肝功能Chold A級，PT 11.3s，APTT 27s，Fib 2.2g／L，術中發現大網膜表面靜脈曲張明顯，最大血管直徑約0.2cm，胃底靜脈血管曲張明顯，最大直徑約0.3cm，術中膽總管表面可見多條曲張小靜脈，最大直徑約0.1cm，電凝膽總管表面曲張小靜脈后，小靜脈出血不止，紗條壓迫等方法無法有效止血，遂采取中轉開腹，此后筆者再次遇到5例類似情況，采用超聲刀和電凝結合方法治療，手術順利，關于肝硬化患者腹腔鏡手術風險C.Simopoulos，S.等做過研究調查，提出既往腹部手術、胰腺炎病史、肥胖和隨之而來的疾病比如糖尿病、白細胞（WBC）計數、術前肝功能檢查、超聲檢查膽囊壁厚度均為腹腔鏡手術危險評估因素［2］。筆者認為術前患者膽囊壁厚度大于0.6cm，Fib小于3.0g／L，大三陽患者，即使凝血功能正常，術中出血尤其是膽總管表面曲張小靜脈出血難以止血風險較高，可采取超聲刀和電凝共同手術治療，以降低出現膽總管表面曲張小靜脈出血難以控制而導致中轉開腹，關于術前彩超提示膽囊壺腹部坎頓結石，膽總管不擴張，黃疸不高，行腹腔鏡膽囊切除術，術中發現意外膽總管結石處理，筆者認為只要患者身體狀況良好，術前各項檢查無明顯手術絕對禁忌證，同期行膽囊切除加膽總管切開取石術要優于現行膽囊切除術后再行ERCP或EST，因單純性膽囊切除術術后膽總管結石誘發膽源性胰腺炎幾率偏高，并且Edward H.等研究發現膽囊切除術中意外發現膽總管結石患者，術后行ERCP或EST術，延長了住院時間，同時并發癥出現率與同時進行手術相比無明顯差異，建議意外發現膽囊結石并膽總管結石患者易同時進行腹腔鏡膽總管切開取石術［3］。同時筆者認為腹腔鏡膽總管切開取石手術在膽總管直徑大于8mm或膽總管結石直徑小于5mm時成功率較高，當膽總管直徑小于6mm或膽總管結石直徑大于5mm時，殘留結石可能性明顯增加。而Cecilia Str?mberg等也有類似的研究結果［4］。

總之腹腔鏡膽囊切除術與開腹手術相比，創傷小、痛苦少、恢復快。對于伴有高血壓、冠心病等基礎疾病老年患者采取腹腔鏡膽囊切除術仍是安全性手術方式；意外發現膽囊結石并膽總管結石建議同期行手術治療；對于肝硬化患者如術中發現膽總管表面存在曲張小靜脈建議采取超聲刀和電凝結合手術，一旦出現出血難以控制應及時中轉開腹。

［1］A.M.Koivusalo，P，Pere M，et al.Laparoscopic cholecystectomy with carbon dioxide pneumoperitoneum is safe even for high－risk patients〔J〕.Surgical Endoscopy，2008，22（1）：121－125.

［2］C.Simopoulos，S.Botaitis，A.Polychronidis，et al.Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy〔J〕.Surgical Endoscopy，2005，19（7）：97－101.

［3］Edward H.Phillips，James Toouli，et al.Treatment of common bile duct stones discovered during cholecystectomy〔J〕.Journal of Gastrointestinal Surgery，2008，12（4）：57－62.

［4］Cecilia Str?mberg，Magnus Nilsson，Carl－Eric Leijonmarck.Stone clearance and risk factors for failure in laparoscopic transcystic exploration of the common bile duct〔J〕.Surgical Endoscopy，2008，22（5）：101－105.