椎體后凸成形術在現代脊柱外科應用中的幾個問題

黃志先 石萬克

廣西都安縣人民醫院外三科 530700

20世紀80年代，法國專家Deramand和Galibert[1］首先運用椎體成形術治療血管瘤，取得了良好的療效，開創了椎體壓縮骨折微創治療的新紀元。1994年美國Mark Reiley等設計了可擴張球囊為核心的手術器械，通過球囊擴張來恢復椎體高度，糾正后凸畸形，即球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）[2］。PKP符合生物力學的骨折復位固定理念，能恢復椎體高度和強度及脊柱序列，有效緩解疼痛，提高患者生活質量，具有創傷小、恢復快、并發癥少等特點，已獲臨床推廣使用。現就PKP在現代脊柱外科應用的幾個問題，加以綜述。

1 疼痛緩解的機制

PKP可以有效緩解疼痛的機制主要是：（1）目前認為老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折或者胸腰椎創傷性骨折患者出現腰背部劇痛，主要與骨質碎裂、骨折微動有關，行PKP手術能固定骨小梁，制止微動，從而迅速緩解疼痛；（2）骨水泥固化熱效應可引起神經末梢的熱凝固壞死，并且它具有一定的細胞毒性，損傷椎體腫瘤組織，從而起到止痛和抑制腫瘤作用；（3）血流阻斷作用減少病椎的炎癥介質，可減輕椎體病變所致的疼痛；（4）另外，椎體壓縮性骨折，病變部位后凸Cobb角增大，對局部組織產生持續牽拉、不穩，患者改變體位過程中產生疼痛，PKP球囊擴張恢復椎體高度，有效減少Cobb角，穩定脊柱序列，從而緩解疼痛。

2 手術適應證及禁忌證

臨床上必須嚴格掌握手術適應證和禁忌證，這是手術成功的關鍵。病例篩選時至少應有可靠的病史和體檢資料，影像學資料，確定責任椎，把握適應證，隨著PKP技術的發展，適應證也在擴大，主要適應證包括各種良、惡性病變引起的椎體壓縮性骨折者：（1）有癥狀的椎體血管瘤；（2）胸腰椎的創傷性骨折；（3）原發性骨質疏松癥引起的椎體壓縮性骨折，尤其絕經后婦女和老年人，疼痛癥狀持續不能緩解或為防止長期臥床可能引發并發癥者，這是最主要、也是最常見的適應證；（4）椎體漿細胞瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉移瘤等姑息性治療，能緩解疼痛、穩定椎體；（5）椎體真空征。

PKP的手術禁忌證主要包括：（1）無痛的骨質疏松椎體壓縮性骨折或椎體骨折不是疼痛的主要原因；（2）向后方凸出的骨塊，或者是位于后方的可能危及椎管的腫瘤團塊，術前必須對凸出的骨塊或腫瘤進行評估，是否在球囊擴張時可能被擠壓進入椎管；（3）病變椎體后壁骨質破壞或不完整者，這也是相對禁忌證；（4）椎體骨折合并神經損傷；（5）嚴重心肺疾病或體質極度虛弱等不能耐受手術者；（6）成骨性轉移性腫瘤者；（7）出凝血功能障礙或有出血傾向者；（8）感染性疾病或全身感染的存在；（9）有學者[3］認為胸椎壓縮程度50%以上、腰椎壓縮程度75%以上者也不適合行椎體成形術，原因是過度壓縮使得穿刺困難。

3 手術穿刺操作注意事項

穿刺位置應稍偏向病椎椎弓根外上方，以便獲得較大的進針外展角，這樣既安全，又可經一側到達椎體中線。筆者是以左側10點鐘位置、右側2點鐘位置為進針點，同時根據椎體損傷情況，把針尖適當斜向病椎中央，利于球囊擴張，同時避免骨水泥漏至椎體上下終板，造成椎間盤熱損傷。另外穿刺針應達到椎體前1／3處，穿刺過程要在“C型臂”引導下操作。進針時，多用手一邊輕微轉動，一邊進針，通過手感感覺穿刺針于骨內行進，可防止損傷病椎內、外的重要結構；并可根據骨折情況對進針點和方向進行適時調整，在椎體內安全地建立工作通道。

4 單、雙球囊后凸成形術對比研究

為了探索單球囊與雙球囊后凸成形術對壓縮性椎體的復位作用，楊惠林等對部分VCFs患者行單球囊雙側擴張，并與雙球囊后凸成形術進行對比研究，椎體復位作用及臨床療效兩組差別無統計學意義[4］。與雙側穿刺相比，單側PKP具有手術時間短、放射暴露少、骨水泥用量小等優點，可以避免和減少穿刺相關并發癥。國內外研究顯示，單側和雙側穿刺注射骨水泥，椎體生物力學性能無明顯差異[5］。

5 PKP手術常見并發癥及其預防

PKP手術雖然創傷小、療效顯著、恢復快，但其相關的手術并發癥也時有出現。其常見并發癥主要有：（1）骨水泥漏，漏入椎管內壓迫脊髓和神經根，且由于骨水泥聚合時放熱導致脊髓和神經根的永久性損害；（2）PKP術后由于病椎強度、硬度增大，使相鄰椎體的骨折發生率增高，尤其是相鄰椎體；（3）骨水泥漏入椎旁靜脈引起肺栓塞；（4）穿刺時損傷脊髓和神經根；（5）硬膜外或硬膜內靜脈叢損傷出血；（6）骨水泥過敏；（7）感染、心血管意外等。

針對以上并發癥，預防的主要措施有：（1）手術操作規范，具有良好的影像監測設備，顯示手術椎體為標準位像，整個手術過程必須在密切的監測下進行；（2）術前準確把握手術適應證，對患者進行CT檢查，明確骨折類型，了解椎體后壁的完整性、硬膜受壓情況等；（3）骨水泥的準備：骨水泥在過稀時注射易外滲引起并發癥，故要把握好骨水泥的黏稠度與注射壓力；（4）必要時注射前靜脈造影觀察針尖是否與椎體內靜脈相通；（5）不要盲目追求填充量或后凸畸形的完全糾正，要適可而止；（6）在注射過程中，如感到阻力增大或阻力突然消失時須停止注射，透視觀察。

6 采用椎體后凸成形術治療周壁破裂椎體壓縮骨折的策略

對于椎體周壁破裂的骨質疏松性椎體骨折，由于骨水泥容易滲漏而使手術風險增大，尤其是椎體后壁破裂者被國內外一些學者列為手術禁忌證[6］。這種特殊病例的椎體后凸成形術，術前或術中確定椎體周壁有缺損，術中在灌注骨水泥時以全程動態“C”型臂X線機監測，骨水泥接近椎體邊緣或后壁時立即停止，此時不得以高壓和高灌注量追求骨水泥的充分擴散，適可而止。術中可用少量團狀中晚期骨水泥先行灌注以堵塞缺損，避免骨水泥自缺損處滲漏，待其凝固后再以團狀早期骨水泥進行灌注。筆者采用這種個體化灌注骨水泥的方法治療6例病例，均順利完成手術，未出現癥狀性骨水泥滲漏等并發癥，效果良好。

7 骨質疏松致多節段椎體壓縮性骨折時判定疼痛責任椎的意義

目前，對多個節段椎體壓縮性骨折手術椎體的選擇有較大爭議。有學者主張對多個椎體均應手術治療[7］。筆者主張只對致痛椎體進行手術治療，即疼痛責任椎進行手術治療，而對非責任椎體不需手術治療，因為如果對每個骨折椎體都進行PKP治療，則會因一次過多注入骨水泥使骨水泥單體毒性增加，引起心血管反應及肺栓塞[8］。所以手術的關鍵是正確選擇責任椎體進行手術。筆者根據骨折椎體MRI信號的改變來確定責任椎，針對責任椎行椎體后凸成形術治療，能夠獲得滿意的療效。對確有多個責任椎體需要手術治療，一般也主張分次手術，一次手術椎體不超過3～4個，否則會增加骨水泥的心血管毒性及肺栓塞。

總之，椎體后凸成形術可恢復椎體高度和強度，有效緩解疼痛，使患者早期離床活動，提高了患者的生活質量，具有創傷小的優點、療效佳、康復快、并發癥少的優點，是治療椎體疾病較理想的微創手術方法，值得臨床推廣。

[1]Galibert P，Deramond H，Rosat P，etal.Preliminary note on the treatment to vertebralangioma by percutaneous acrylic vertebroplasty〔J〕.Neurochirurgie，1987，33（2）：166－168.

[2]Wong W，Reiley MA，GarfinS.Vertebroplasty／kyphoplasty〔J〕.Journal of Wamen’s lmaging，2000，2：117－124.

[3]楊豐建，林偉龍，朱炯，等.經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2011，21（1）：50－54.

[4]楊惠林，牛國旗，梁道臣，等.單球囊與雙球囊后凸成形術對椎體復位作用的研究〔J〕.中華骨科雜志，2004，42：1299－1302.

[5]張虎，賈堂宏，張凱寧，等.單側入路經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松椎體壓縮性骨折〔J〕.山東醫藥，2011，51（2）：83－84.

[6]Poynton AR.Point of view〔J〕.Spine，2002，27：548.

[7]De Negri P，Paternoster G，etal.Treatment of painful osteoporotic or traumatic vertebral compression fractures by percutaneous vertebral augmentation procedures：Anonrandomized compression between vertebropldsty〔J〕.Clin J Pain，2007，23：425－430.

[8]Aebli N，Krebs J，Schwenke D，etal.Pressurization of vertebral bodies during vertebroplasty causes cardiovascular complications：an experimental study in sheep〔J〕.Spine，2003，28（14）：1513－1519.