肝郁脾虛證的病理機制及臨床治療探討

宋云娟

（云南省第二人民醫院，云南昆明650021）

肝臟象學說源于《內經》、《難經》。肝臟象學說是中醫基礎最核心的內容之一。肝臟象是“人與自然”整體觀與肝的形態、生理、病理相統一的綜合概念。《內經》中有五臟貴肝論述。《珍本藝術集成·醫經類》說：肝“然于其五臟為獨使，……又為將軍之官，則于一身上下，其氣無所不乘，和則為諸臟之贍養，衰與亢則諸臟之殘賊。”肝臟象的現代研究包括：肝陽上亢、肝陽化風、肝火上炎、肝膽濕熱、肝血虛、肝陰虛、肝寒證、肝氣郁結、肝郁脾虛證。本文就肝郁脾虛證的生理病理、發病機制以及臨床治療論述如下。

1 文獻研究

祖國醫學對“肝郁脾虛”的論述，始于周秦（約公元前3～5世紀），直至明代才基本確立。經清代發展就比較完善了?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗贰皻q木太過，風氣流行，脾土受邪”、“歲土不及，風乃大行，民病食泄霍亂，體重腹痛”?！端貑枴わL論篇》“脾者土也，而惡木”。《難經》對“肝郁脾虛”有關的論述基本同《內經》，如《難經·七十七難》：“見肝之病則知肝當傳之脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪”。漢·張仲景《金匱要略》：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。明·張景岳《景岳全書》有關“肝郁脾虛”的論述亦多且較詳盡。如：“怒氣傷肝則肝木之氣必侵脾土，而胃氣受傷致妨飲食……”?！案斡羝⑻摗敝碚撟跃霸来_立以來，經清代醫家沿用并發展就更為完善了。

2 病因病機

七情是常人的情志活動，七情通五臟，七情太過則屬內傷治病的主要病因。七情情志活動分屬五臟，為心所統，但與肝的關系尤為密切，因肝主疏泄，七情內傷發病的基本病機是氣機郁滯。肝的情志障礙病理基礎是疏泄失調，可分為疏泄不及和疏泄太過兩方面。疏泄不及的實證以情感抑郁為特征，其虛證為恐懼；疏泄太過為實證，以暴怒為特征。

肝郁脾虛證是涉及肝脾二臟最常見的臨床證候，其相互之間生理功能、病理變化聯系緊密?！鹅`柩·病傳》說：“病先發于心，一日而之肺，二日而之肝，五日而之脾”。指出二臟的病理生理的因果關系。肝郁脾虛包括了肝氣郁結及脾氣虛兩類證候，前者屬邪實，后者屬正虛?！端貑枴れ`蘭秘典輪》說：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”?！端貑枴ち澆叵笳摗氛f：“肝者……魂之居也”。肝的疏泄功能正常，氣機調暢，血運暢通，則心情開朗舒暢?！堆C論》說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝的疏泄功能，協助脾胃之氣得升降，促進消化。肝氣郁結，橫克脾土，形成肝郁脾虛之虛實夾雜證。《景岳全書·飲食門》“怒氣上肝則肝木之氣必侵脾土，而胃氣受傷致妨飲食，此雖以肝氣之逆，而肝氣無不漸散，而脾氣之傷受其困矣。此不必重肝而當重在脾也”。肝郁脾虛證是因怒氣傷肝致肝失疏泄，肝木之氣抑郁橫逆而犯脾土，導致脾虛；肝郁脾虛臨床見證有以“肝郁”為主的，有以“脾虛”為主的，還有“肝郁”、“脾虛”并重的幾種類型。

3 病理機制

根據現代醫學研究，肝郁脾虛證患者的主要生理病理有：（1）植物神經功能異常，血漿去甲腎上腺素（NE）和腎上腺素（E）含量減低；（2）血漿環核苷酸cAMP／cGMP比值下降；（3）血黏度升高，紅細胞電泳時間延長；（4）小腸吸收功能降低。4項重要變化中3項以上同步出現率達65%。說明肝郁脾虛證主要是神經體液失調與氣血運行以及消化機能障礙的綜合表現。

植物神經系統（或稱自主神經），分交感神經和副交感神經兩部分，其功能是調節心肌、平滑肌和腺體（消化腺、汗腺、部分內分泌腺）的活動，在雙重支配的器官中，交感和副交感神經的作用往往具有拮抗的性質。據研究觀察，肝病實證各證以交感神經偏亢為主，肝病實證臨床表現：情志抑郁、煩躁易怒、頭脹暈痛、面紅、目赤、口干、脈弦或弦數等，與交感偏亢密切相關；肝病虛證各證以副交感偏亢為主，肝病虛證臨床表現：周身乏力、頭暈、肢倦、膽怯、脈虛無力等，與副交感偏亢有關；兩臟相關證候肝郁脾虛證、植物神經功能失調以雙相紊亂為主，其臨床表現與單一的實證、虛證完全不同，肝郁脾虛為虛實夾雜證，其癥狀與交感和副交感神經活動均偏亢有關。

4 臨床辨治

肝郁脾虛是中醫臟腑病癥中最常見的證型之一。主要涉及肝脾兩臟。肝郁主證：（1）精神抑郁；（2）胸脅脹痛或乳房、少腹脹痛；（3）咽部有梗阻感；（4）脈弦或小弦。脾虛主證：（1）四肢倦怠乏力；（2）納差；（3）腹脹；（4）便溏。具有肝郁主證2項以上，脾虛主證1項以上均符合肝郁脾虛證。治法：疏肝解郁，健脾益氣。主方四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散、痛瀉要方，常用藥物：柴胡、陳皮、芍藥、枳實、白術、甘草、香附、木香、茯苓、當歸等?！毒霸廊珪わ嬍抽T》“五臟之邪皆通脾胃，如肝邪脾者，肝脾俱實，單平肝之可也，肝強脾弱，舍肝而救脾可也”。又“……但當察其逆滯之有無，如無胸痛脹滿等證，則不必疏氣，單宜以養脾益氣為主，如五味異功散，歸脾湯之屬是也”。對肝郁脾虛證的治療方法歸納：（1）當臨床“無胸痛脹滿”之“肝郁”癥狀時，單宜以“養脾益氣”，治療用“五味異功散”；（2）當具有“肝脾俱實”之癥時，治療則“單平肝即可”；（3）當癥見“肝強脾弱”時，治療則“救脾”為主。

5 小結

當今社會競爭激烈，節奏快，各方面壓力較大，身心疾病發病率越來越高。臨床實踐中，許多疾病如慢性胃炎、慢性腸炎、潰瘍病、神經官能癥、更年期綜合癥、抑郁癥、月經失調、功能性胃腸病等雖分屬于不同疾病范疇，但均與情志、壓力和精神因素等密切相關，即皆存在肝郁脾虛證，辨證關鍵在于異病同證。治療時除了給予疏肝解郁、健脾益氣外，還應該配伍溫中和胃、鎮靜安神、調理沖任等治療。中醫學認為，七情內傷發病的基本病機是氣機郁滯。肝氣調則心境開朗舒暢，肝疏泄失調，則導致情志病的發生和加重。對于肝郁脾虛證，除給予相應藥物治療外，還應加強對患者怡志閑情，忌郁忌怒的心理治療，提高患者的認識能力，正確對待疾病的發生，疏導過激情緒，理性地接受和配合治療，促進疾病的治愈。