淺析中醫藥治療延緩艾滋病病程進展的意義*

楊玉琪， 方 路， 段呈玉， 趙 競， 孫 俊， 馬克堅

(云南省中醫中藥研究院， 云南 昆明 650223)

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodefieiency syndrome，AIDS)，是由人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染引起的以人體CD4+T淋巴細胞減少為特征的進行性免疫功能缺陷，繼發各種機會性感染、惡性腫瘤和中樞神經系統病變的綜合性疾病。衛生部2008年發布實施的衛生行業標準《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準》(WS293-2008)，把成人及15歲(含)以上青少年的HIV感染和艾滋病根據時間順序分為I期(原發感染期)、II期(HIV感染中期)和III期(HIV感染晚期，艾滋病期)，其中II期又分為A、B兩期。一般持續時間為，I期6個月～12個月，II期6年～7.5年，III期2年～3年[1]。

醫學界至今仍未成功研究出徹底治療艾滋病的方法。臨床治療目的主要是延緩病程進展、降低病死率、提高患者生存質量。中醫藥治療可根據艾滋病不同病期進行辨證論治，施以不同方藥治療，從而達到改善患者體質和癥狀，提高或穩定機體免疫功能和抗艾滋病病毒能力，在延緩發病方面有其獨特的優勢。

1 艾滋病病程進展相關因素

從HIV感染到出現艾滋病癥狀需經過漫長的潛伏期，不同的人群呈現出不同的疾病進展。典型疾病進展者，占70～80%，在感染HIV后不經抗病毒治療，8～10 a內紛紛出現反復難愈的感染、腫瘤和全身性的消耗；快速進展者，占10～15%，CD4+T細胞計數快速下降，在感染HIV后不經抗病毒治療，4～5年內進入艾滋病期；長期不進展者，占不到5%，在感染10年以上疾病沒有進展，CD4+T細胞計數正常，病毒載量變化不大，從未接受任何抗病毒治療，但生活質量如正常人一樣[2]。

HIV感染者疾病進展快慢與多種因素有關，既涉及病毒方面的因素，又涉及宿主本身的因素。

1.1 病毒因素 HIV主要分為HIV-1和HIV-2兩個型別。絕大多數的HIV感染者為HIV-1感染，其中HIV-1又分為24個不同的基因型別，包括l1個亞型和13個流行重組型。不同的HIV-1亞型具有不同的致病性，其在HIV感染者疾病進展過程中發揮重要的作用。HIV感染人體后，病毒RNA在反轉錄酶作用下合成DNA，然后整合到細胞染色體上，可長期潛伏。只有某些特定的激活因子作用于整合人細胞基因的HIV前病毒長末端重復序列(long terminalrepeat，LTR)時，才能啟動表達，或從低水平的表達轉入高水平的表達。高度表達時可立即殺死細胞，低度表達時造成細胞進行性損傷，不表達則整合入細胞染色體與之共存。這就使臨床上艾滋病的無癥狀期長短不一，病程進展快慢不一[3]。

1.2 宿主因素

1.2.1 宿主基因 感染者的遺傳背景通常是能夠延緩疾病進程的宿主因素，它既可以決定宿主細胞對HIV的易感性，也決定了宿主抗病毒細胞免疫的有效性。已發現若干宿主基因，尤其是編碼細胞表面受體蛋白的基因，能夠影響HIV感染的臨床病程。如：細胞表面基因CCR5、CCR2b的基因型分別為+/△32、+/64I時，可延緩艾滋?。蝗祟惏准毎乖?human leukocyte antigen，HLA)基因型分別為HLA-Bω純合子、B57，B27，C-14可延緩艾滋病進程；細胞因子TNF-β、IL-4的基因型為TNFc2、IL-41-589T時，可延緩艾滋病進程。李良成等研究了中國HIV感染者人群中CCR5-△32、CCR5-m303、CCR2b-64I和SDF1-3′A等位基因突變頻率和多態性特點，發現CCR2b-64I和SDF1-3′A等位基因突變可延緩艾滋病病程的發展[4]。

1.2.2 年齡、性別和種族[5，6]在決定艾滋病發病的危險因素中，年齡是其中重要的一項，年齡越大(>25歲)疾病進展越快。國外研究顯示，感染HIV時的年齡大與疾病進展快呈正相關，感染HIV時的年齡為HIV感染者疾病進展的獨立影響因素，年齡越大，疾病進展越快。

目前，HIV感染者疾病進展與性別的關系研究結果不一，有研究顯示：男性與女性發生艾滋病后的平均存活期分別為12.9個月和14.9個月。但也有資料顯示，HIV感染者疾病進展與性別并無關系?？梢娦詣e與疾病進展的關系有待進一步的研究。

在美國的感染人群中，種族因素似乎并不影響病毒載量水平，也不影響疾病進程。

1.2.3 細胞免疫功能 T淋巴細胞免疫功能狀況是決定HIV感染性疾病病情進展最重要的因素。CD8+T淋巴細胞是特異性細胞免疫的效應細胞，在感染早期，HIV感染者CD8+T淋巴細胞通常明顯增加，對被感染的CD4+T淋巴細胞進行殺傷，起到控制病毒復制的作用，而在疾病的終末期CD8+T淋巴細胞則逐漸耗竭。CD8+T淋巴細胞的數量和功能水平與HIV感染的進展狀況密切相關。CD4+T淋巴細胞未接觸特異性抗原刺激之前，以純真細胞的形式存在，主要參與機體對未接觸過的抗原起免疫應答，是機體細胞免疫的后備力量，幼稚CD4+T淋巴細胞經特異抗原刺激可變為記憶淋巴細胞。幼稚T4細胞計數的變化是判斷HIV感染者病情嚴重程度、預后及治療恢復情況的一個重要指標。HIV特異性的CD4+T細胞應答和CD8+T細胞應答(如CTL)越強，進展為艾滋病的速度越慢。

此外，HIV感染者/AIDS病人的體內免疫活化，病毒復制和疾病進展具有極為密切關系。HIV感染人體后可能通過刺激淋巴細胞和單核巨噬細胞并使其活化增殖，產生slL-2R、TNFa、IL-6、Neopterln等細胞因子，某些細胞因子的異常升高又可激活靜止的淋巴細胞而成為HIV攻擊的靶細胞，使受感染的細胞群體逐漸擴大，CD4+T淋巴細胞不斷破壞，從而導致機體免疫功能進行性降低直至嚴重缺陷，并發生一系列免疫缺陷綜合癥。

2 延緩艾滋病病程的中醫藥臨床治療環節[7，8]

艾滋病有其特有的病因病機、轉變規律及預后轉歸，其病程長、病情復雜、證候較多。在中醫藥臨床治療過程中，按照中醫的辨證論治原則，對不同病期、不同證候的艾滋病患者施以對證的方藥，既可體現中醫藥治療優勢，也符合中醫藥治療的基本理論和臨床實際情況。在艾滋病II期、III期，中醫藥均可介入治療。

艾滋病I期持續時間短，發現率、就診率均極低，因此治療主要針對II期、III期病人。

2.1 在艾滋病IIA期進行中醫藥早期干預治療 由于長期用藥存在藥物不良反應、藥物依從性差、病毒耐藥性和經濟負擔等問題，艾滋病抗病毒治療并非越早開始越好，需權衡在疾病特定時期不同個體的情況而定。在CD4+T淋巴細胞計數>350個cell/ul，即IIA期的HIV感染者，西醫一般不主張抗病毒治療的介入，而中醫藥可以早期干預治療。按照中醫辨證論治，可根據艾滋病病毒感染者或患者的體質、生理機能及心理狀態、較輕的癥狀表現、CD4+T淋巴細胞計數和血漿HIV-RNA，篩選出確有防治效果的方藥，制定出適宜此期的治療方案，并針對感染者身上表現出 T 淋巴細胞逐漸緩慢下降，免疫功能逐步降低進行積極調節，維持機體正常的免疫功能，延緩艾滋病病程進展。

中醫藥在這一時期治療，一方面可以較早控制并維持病毒的低復制延緩或防止免疫系統的的破壞減低病毒完全耐藥的危險性，可能會減少HIV傳播的危險性。另一方面是盡量增強機體的免疫功能，調整全身的功能狀態，使正邪處于平衡狀態，盡量延緩發病時間。

2.2 在艾滋病IIB期或III期進行中醫藥控制艾滋病相關機會性感染 到艾滋病IIB期或III期，機體的免疫功能進一步降低，會患上如卡式肺囊蟲肺炎、弓形體病、隱球菌病等機會性感染。艾滋病多種、復發性的機會性感染是導致患者生存質量下降，引起死亡的主要原因，也是艾滋病治療中的難題。根據艾滋病繼發機會性感染的證候表現，開展中醫藥治療艾滋病常見機會性感染的臨床治療，當治療有效時，臨床癥狀能夠緩解，機會性感染的發病率和艾滋病的死亡率可以大大降低。

臨床證明，中藥醫對艾滋病病人的呼吸系統、消化系統和皮膚機會性感染等有較好的療效和治療優勢，開展中醫藥治療艾滋病肺部感染發熱、腸道感染腹瀉、皮膚感染皰疹等的臨床研究，解決這些治療領域的機理問題，對于目前的艾滋病防治工作具有現實意義。

2.3 中醫藥對抗病毒療法減毒增效治療 抗病毒藥物毒副作用大、依從性差等問題是導致治療失敗的主要原因。目前我國抗病毒藥物及治療方案的主要毒副作用有消化道癥狀、骨髓抑制、皮疹以及肝臟損傷等。根據出現的不良反應的中醫證候特點，臨床上采用有效減低抗病毒療法毒性反應發生率、減輕毒副反應癥狀的中藥制劑與抗病毒藥物結合治療，可改善患者的依從性，阻止或減少耐藥毒株產生，提高抗病毒療法的療效。

中醫藥治療試點的統計數據顯示，2010年單純抗病毒治療存活比例是87.46%，中西醫結合的是98.29%。單純西醫治療的肝功能異常率為16.59%，中西醫結合治療為11.61%，中西醫結合后多種不良發生率都遠遠低于西醫。進行中西醫結合協同性治療，可增效減毒，提高西藥療效；促進免疫重建，減少西藥用量；延長西藥作用時間，減少西藥單用引起的毒副作用；增加病人的依從性，減少抗藥性；改善臨床癥狀，提高生存質量。中西醫兩者結合，揚長避短，病毒和免疫兩個問題都得到重視，臨床療效提高。

3 小結

中醫的辨證論治可以應對艾滋病不同分期臨床復雜多變的臨床特點，及時用藥，控制病情，緩解病痛，改善患者臨床癥狀體征，提高病人的生存質量。

中醫藥在延緩艾滋病病程進展中的作用可以慨括為：①中醫藥可以在診斷為艾滋病時就進行干預治療，而不必等到CD4+T淋巴細胞下降到一定數值時才服藥，可以延長其II期持續時間，延緩由II期進入III期的時間；②中醫藥可以在III期治療中階段性地增強和穩定機體的免疫功能，減少出現機會性感染的可能，延長其III期持續時間，延長生存的時間；③與抗病毒治療聯用能減輕抗病毒西藥的毒副作用，提高病人接受抗病毒治療的依從性，減少耐藥發生的幾率，同時增進免疫功能恢復與病毒抑制作用等等。中醫藥的這些特點和優勢，對處于II期的艾滋病病毒感染者能延緩其進入III期的時間；對已進入III期的病人，能減少其因并發機會性感染或抗病毒西藥毒副作用而死亡的幾率，同時通過提高病人對抗病毒西藥的耐受性，提高HAART治療成功率，降低艾滋病病人的病死率。

[1]中華人民共和國衛生行業標準WS293-2008.艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準[S].

[2]中華醫學會感染病學分會艾滋病學組.艾滋病診療指南(2011年版)[J].中華傳染病雜志，2011，29(10)：629～640.

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[4]Martin，M.P.，and M.Carrington.2005.Immunogenetics of viral infections.Curr.Opin.Immunol.17：510～516.

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