子宮縱隔性不孕癥中西醫治療123例臨床分析*

高 霞，岳 艷，馬亞琳，周玉萍

(湖北醫藥學院附屬人民醫院，湖北十堰 442000)

子宮縱隔約占子宮畸形的80%左右，是引起子宮性不孕癥最常見的一類子宮畸形。按解剖學可將子宮縱隔分為:完全型縱隔、不完全性對稱型縱隔、不完全性不對稱型縱隔，即單宮角深邃。也可根據縱隔組織學分為膜性縱隔、結締組織性縱隔和肌性縱隔［1］，但最常見的還是輕度不全性對稱型子宮縱隔。

20世紀90年代初，新穎的電視宮腔鏡系統應用于臨床，宮腔鏡手術已成為治療子宮縱隔的標準術式［2］。但手術損傷破壞了子宮內膜的完整，可引起宮壁組織疤痕粘連，易引起月經紊亂，導致流產、早產、胎盤早剝等，如何防止術后發生粘連，提高妊娠率，一直是當今生殖醫學健康研究的熱點和難點。近年來，許多醫家將目光轉向中藥，采用中藥或中西藥結合的療法治療，取得良好的療效。我院近年來將中藥補腎調沖方用于宮腔鏡手術切除有生育要求的子宮縱隔患者，取得了良好的療效。現將臨床研究報告如下:

1 臨床資料

2004年12月～2010年1月我院施行宮腔鏡切除術治療子宮縱隔123例，其中年齡25～37歲，平均28歲，多次流產43例，1次流產25例，胚胎停止發育13例，原發性不孕42例。以上病例均由B超，子宮輸卵管碘油造影 (HSG)，宮腔鏡檢查診斷為不完全子宮縱隔106例，完全性子宮縱隔17例。

2 治療方法

2.1 手術方法

術前1d晚陰道放置米索前列醇片0.2mg，術中宮頸旁神經阻滯麻醉，常規消毒會陰皮膚、陰道、暴露宮頸，探宮腔深度，擴宮，置宮腔鏡，以0.9%生理鹽水或5%葡萄糖液為膨宮液，膨宮壓力20kPa。按順序觀察宮腔全貌，明確縱隔類型、基底寬度及隔尖終止部位，然后自縱隔的尖端自下而上開始用微型剪刀剪開，直至形成一個完整的宮腔。合適的切割深度通常以宮腔鏡置于宮腔中央或接近宮底時可以同時觀察到兩側輸卵管開口。對于完全性子宮縱隔，先在另一側宮腔內用雙極電凝于宮頸內口稍上方切開部分縱隔使兩宮腔相通，然后再用微型剪刀逐漸剪開。子宮縱隔剪開后在手術結束前觀察創面有無出血，如有出血則用雙極電凝止血。

2.2 術后治療方法

術后輔以補腎調沖方治療。處方:菟絲子15g，巴戟天10g，黃精15g，肉蓯蓉 10g，當歸10g，川芎6g，紫石英15g，五味子6g。每天1劑，水煎取汁400mL，分2次口服。自術后及下次月經第5天開始服用，經期停藥。治療1月為1個周期，共3月。

3 療效性評價

月經癥狀、舌、脈的變化;陰道B超監測子宮內膜厚度，觀察子宮內膜發育與排卵情況及妊娠率。

4 統計學方法

采用Fishr確切概率法計算。

5 結果

由專人使用經陰道B超進行子宮內膜及卵泡發育監測，自月經周期第5～7天監測1次，以后根據卵泡生長情況每天、隔天或3天監測。術后3個月宮腔鏡檢查。患者月經的期、量、色、質恢復正常或基本恢復正常;陰式超聲監測出現卵泡破裂的影象學改變時患者子宮內膜厚度達0.9～12mm，平均10mm，提示患者子宮內膜增生與排卵基本同步;術后3個月再次行宮腔鏡檢查，123例患者中121例術后4～8月妊娠，平均5.5±2.3月妊娠，電話追蹤已有108例足月妊娠分娩，13例妊娠后又發生流產，2例未妊娠，妊娠率達98.4%．

6 討論

子宮縱隔是較常見的子宮畸形，發病率為0.009%～12.000%，子宮縱隔是導致不孕或習慣性流產的常見原因［3］。子宮縱隔為腔內的凸起部分，是原來融合后未分離的結締組織。受精卵進入宮腔易種植在凸起的部分，縱隔的結締組織成份多于平滑肌成份，含有較多的膠原成分，血管又比較少，如果胚胎著床于此，可因為縱隔區血運差，縱隔內膜發育不良，致使種植于該處的胎盤缺血，而影響胎兒正常發育，容易出現反復流產或胎兒死亡。另外，覆蓋縱隔組織的內膜發育不良，對激素的刺激反應差［4］，影響和干擾了正常生育功能，導致久婚不孕。子宮縱隔宮腔容積也較正常子宮小，在妊娠中期，子宮壁易受激惹而發動宮縮，出現流產，也可能導致胚胎的某些部分發育障礙而畸形或胎位不正。生殖失敗和產科并發癥增加。宮腔鏡切除子宮縱隔是微創外科治療，目前已替代其他方法切除子宮縱隔，被譽為治療子宮縱隔的標準術式。但術后因纖維組織增生，瘢痕組織形成覆蓋創面或因子宮內膜受創傷后內膜中的成纖維細胞溶菌酶活性降低，出現暫時性膠原纖維過度增生，而子宮內膜增生被抑制，結果瘢痕形成，可發生粘連，常規對于有生育要求者，西醫采用術后放入宮內節育器，及給予雌孕激素周期治療3個月，但手術后易再粘連，易引起流產、早產、胎盤早剝，治愈率低。本研究術后配合中藥治療，雖每天服用中藥湯藥麻煩些，但術后3個月宮腔鏡檢查，見宮腔形態正常，無一例發生粘連，中藥可以改善宮壁組織疤痕粘連，提高子宮的容受性，同時修復受損的子宮內膜。術后行B超監測子宮內膜厚度及卵泡大小、排卵時間表明補腎中藥對子宮內膜的增生、分化和分泌功能具有促進作用［5］，可明顯促進子宮內膜分泌功能、內膜腺體和間質的同步化、改善內膜局部微循環狀態的作用，使內膜組織形態向有利于植入方向發展，為妊娠提供組織形態學基礎。同時該中藥可促排卵，排卵與子宮內膜的發育同步，著床日子宮內膜容受性達到最高水平［5］。中醫學認為，腎為先天之本，主生殖，女性生殖生理全過程主要是以“腎－天癸－沖任－胞宮”為中心，腎在生殖方面具有主導作用，沖為血海，為十二經之要沖，任主胞脈。腎精、氣血、沖任直接參與孕育的生理活動，補腎調沖方是以菟絲子、巴戟天、黃精、熟地、肉蓯蓉為主補腎，當歸、川芎、紫石英、五味子調理沖任，全方平補腎氣、滋陰扶陽、調理沖任、理氣養血。綜上所述，補腎調沖方可修復受損的子宮內膜，加之其可促卵泡發育和促排卵的作用。提高子宮內膜對受孕卵的容受性，提高受孕率。

總之，通過本次的研究，筆者認為，中藥具有整體調節作用，從多角度、多環節、多靶點來調節，既可以改善宮壁組織疤痕粘連，提高子宮的容受性，宮腔損傷降低到最小，還可以促進子宮內膜生長修復，改善卵巢功能，使子宮內膜增生與排卵同步，極大地提高懷孕機率。由于中藥副作用小，長效性明顯，深受廣大患者的歡迎。此種中西醫結合方法，值得大家借鑒。

［1］朱全道．女性生殖系統畸形學［M］．鄭州:河南醫科大學出版社，1996:194－215．

［2］夏恩蘭．宮腔鏡學及圖譜［M］．鄭州:河南科學技術出版社，2003:1，8．

［3］曹澤毅．中華婦產科學［M］．北京:人民衛生出版社，1999:1311－1312．

［4］ Fedele L，Bianchi S，Marchini M，et al．Ultrastructural aspects of en－dometrium in infertile women with septate uterus．Fertil Steril，1996，65(4):750．

［5］張樹成．補腎調經方調經促排卵健內膜作用的臨床實驗研究［J］．中醫藥學刊，2002，20(6):720－721．