陳喬林教授慢性肺栓塞治驗*

李云華，王志祥，羅慶文 指導:陳喬林

(1．云南中醫學院，云南昆明 650500，2．云南省中醫醫院，云南昆明 650021)

肺栓塞是指栓塞物經靜脈嵌塞在肺動脈及其分支，阻礙組織血液供應所引起的疾患。［1］

云南省名中醫陳喬林教授，為全國第二批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。陳教授運用中醫辨證辨病，配合西醫藥的方法治療慢性肺栓塞療效較好，現將其經驗總結如下:

1 注重補肺氣以運肺，善用黃芪

“肺栓塞”的重點應該是“血栓”，治療主要應針對“瘀血”，應該重用活血化瘀藥。但陳喬林教授治療慢性肺栓塞時卻把重點放在“補肺氣”上，他認為:在辨證論治的時候，要注重臟腑的主要功能。于肺臟而言，特別強調肺主氣，朝百脈，主治節。肺主氣，不僅主呼吸之氣，還主一身之氣，對于全身的氣機調節有重要作用，能夠灌注心脈以助心行血。肺氣充沛，氣機調暢，則血運正常，肺氣虛弱，不能助心行血，導致血脈運行不暢，甚至血脈瘀滯。在“肺氣虛”的情況下單純的“化瘀”是沒用的。之所以注重補肺氣，是要強調肺氣的推動作用，使之運行順暢，再加上適當的活血化瘀，才能起到較好的作用。

治療慢性肺栓塞時，陳喬林教授強調運用善補肺氣之品，在補肺氣藥品之中善用黃芪。他認為:補氣藥有善補肺氣、脾氣、心氣等不同，各藥品又兼有養陰、生津、養血等不同功效。選擇主入肺經之品，力專而效著。然人參、黃芪均為補肺之品，為何偏愛黃芪?原因有三:其一、《醫學衷中參西錄》說黃芪“能補氣，兼能升氣”， 《醫學啟源》說人參“善治短氣，非升麻為引用不能補上升之氣”，可見其重要區別就在于“升氣”。黃芪除有補肺氣的功效外，可輔助肺氣宣發，提壺揭蓋，以升為降，恢復因氣虛所致的升降失司;其二、因肺主皮毛，久病肺疾者，往往肺氣虛而衛外不固，選用黃芪是因其能益衛固表;其三、黃芪、黨參相配，二藥均入脾、肺二經，除同補肺氣之外，還能甘溫補中，促健運，以利氣血生化之源，防止痰液生成，另外，如《施今墨對藥》所說:“黨參偏于陰而補中，黃芪偏于陽而實表。二藥相合，一里一表，一陰一陽，相互為用，其功益彰，共奏扶正補氣之功。”

2 運用蟲類藥通肺絡

治療慢性肺栓塞時，陳喬林教授運用蟲類藥與其他活血化瘀藥配伍以通肺絡。他認為:瘀血時間長，則堅固難拔，必需用蟲類藥搜剔通瘀散結，而桃仁、紅花、川芎之輩雖能行氣活血，但破血逐瘀、消癥散積的功效卻不能與之相提并論。蟲類藥物藥性峻猛，走而不守，水蛭、虻蟲、地龍之輩，方劑中僅一兩味即可，卻能起到畫龍點睛之效。

3 適當寬胸宣痹、養陰潤肺

治療慢性肺栓塞時，陳喬林教授注重肺的“宣”、“潤”、“運”，以“運肺”為主，適當寬胸宣痹、養陰潤肺。肺為華蓋，在五臟六腑中位置最高，其宣發肅降作用中，宣發顯得尤為重要，因為通過肺氣的宣發，才能將水精向上向外布散，頭面諸竅、皮毛肌腠才能被濡潤，從而使全身氣機調暢。肺為清虛之臟，喜潤惡燥，故常用潤肺之品。

4 主張中西醫結合治療

2008年歐洲肺栓塞診斷治療指南主要是針對急性肺栓塞。而慢性肺栓塞到目前為止，還沒有公認的明確的定義 (Ribiro等的研究證明急性肺栓塞的患者肺動脈壓經過38d才能達到一穩定水平［2］，提示急性肺栓塞的病程需要40d左右才能穩定)。在治療上專門針對慢性肺栓塞的指南尚未出臺，口服法華林是一項基礎的治療，其他的方法似乎還沒有深入開展研究。中醫對該病的研究也十分局限，缺乏療效確切的方藥，缺乏大樣本、多中心的臨床試驗。

鑒于以上原因，陳喬林教授在中醫辨證辨病診療過程中仍然鼓勵患者堅持口服法華林并監測凝血功能，主張中西醫結合治療以提高臨床療效，減輕患者病痛，為中西醫結合治療慢性肺栓塞的研究提供一個思路。

病案舉例:患者楊某，男，84歲。2008年9月因“暈厥”住院搶救，診斷為:右肺動脈主干栓塞伴肺梗死，經溶栓、抗凝等治療好轉后出院。出院后長期口服“法華林”并監測凝血功能。患者多次復查胸部CT及血管B超，均無肺栓塞及靜脈血栓征像。直至2010年2月復查胸部CT提示:右肺下葉外側基底段動脈近段可見充盈缺損肺栓塞征象，雙下肢靜脈血管彩色多普勒超聲提示:左股靜脈管壁見少量附壁強回聲陳舊血栓。2010年7月再次復查胸部CT提示左肺動脈主干，右肺上葉后段、右肺下葉背段肺動脈可見多發充盈缺損征象。患者于2010年9月到我院就診，癥見氣短喘促，動則益甚，胸悶不舒，不咳，無痰，寢食二便均可，口唇紫紺，舌質偏紅，舌底絡脈迂曲，少苔，脈細弦稍數。陳喬林教授辨證為氣陰兩虛、血瘀胸痹，擬補肺氣、養肺陰、活血通瘀、寬胸宣痹為治法，方藥:黃芪100g，黨參60g，麥冬15g，五味子10g，玉竹15g，桃仁10g，水蛭10g，瓜蔞子15g，瓜蔞皮15g，紅花10g，炒枳殼30g，甲珠10g，蘇木20g，桔梗10g。之后一直以該方為主進行隨證加減治療。2010年11月復查胸部CT未見明顯肺內栓塞。2011年8月再次復查胸部CT亦未見明顯肺內栓塞。

就此病例來看，患者2008年9月肺血栓栓塞溶栓成功后，于2010年2月再次出現下肢靜脈血栓及肺血栓栓塞，直至2010年7月肺血栓栓塞部位增多，符合慢性肺栓塞反復發作的特點。該患者從2008年9月患病后，一直口服法華林治療，但慢性肺栓塞仍然復發并持續存在，在大劑量補肺氣的中藥方藥作用下，西藥“法華林”及中藥的活血化瘀藥最終相得益彰，使瘀血得化，最終氣血運行通暢而病愈。

［1］復旦大學上海醫學院，《實用內科學》編委會，陳灝珠，等．實用內科學:第12版［M］．北京:人民衛生出版社，2005:1751．

［2］ Ribiro A，Lindmarker P，Johnsson H，et al．Pulmonary embolism:one|year follow|up with echocardiography Doppler and five year survival nalysis［J］．Circulation，1999，99:1325－1330．