陳潮祖教授從三焦津氣病變論治鼻淵臨床經(jīng)驗*

楊 靜，葉 冰

(1．四川中醫(yī)藥高等?？茖W校，四川綿陽 621000;2．云南中醫(yī)學院，云南昆明 650500)

鼻淵之病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣厥論篇》云“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵”，其癥狀為“鼻淵者，濁涕下不止也”，臨床常伴鼻塞、頭痛，嗅覺減退，甚則虛眩［1］等癥狀，局部檢查可見鼻甲肥大、腫脹充血、鼻腔有膿性或粘膿性分泌物，上頜竇穿刺可抽出膿性分泌物，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的急、慢性鼻竇炎。西醫(yī)對本病的治療分保守和手術(shù)療法兩大類:保守療法主要有抗生素、上頜竇穿刺沖洗等;手術(shù)療法主要有鼻竇根治術(shù)、功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)等。其治療主要是針對局部病理改變而采取措施，在通暢引流方面具有重要價值，但在慢性炎癥方面卻有所不及，這主要是因為慢性鼻竇炎并非單純的炎癥，往往還涉及患者免疫功能減退的問題，使得抗生素的療效并不理想，手術(shù)治療后癥狀亦多復發(fā)［2］。而中醫(yī)藥治療該病卻有顯著的療效、并越來越被廣大患者接受。歷代醫(yī)家多從肺、膽、脾胃之臟腑病機論治鼻淵，而陳潮祖教授(成都中醫(yī)藥大學全國首批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師)卻在繼承前人學術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上大膽創(chuàng)新，認為本病當屬津氣病變的范疇［3］。筆者以實案為例，對鼻淵三焦津氣病變的發(fā)病機制與治法進行深入探討，以期豐富鼻淵的病因病機學說，并為該病的診治提供新思路。

1 鼻淵津氣病變的理論基礎(chǔ)

津、衛(wèi)氣作為人體生命活動的基本物質(zhì)，為中焦脾胃所化生，經(jīng)三焦腠理敷布全身。

1.1 津液的生成

《素問·經(jīng)脈別論》謂:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”可見水飲從口攝入，經(jīng)脾運化從胃腸吸收，并上輸于肺，再經(jīng)肺氣宣降，使霧狀水氣從其皮膚間隙敷布于表，下行歸腎，又經(jīng)腎陽蒸騰氣化，伴隨衛(wèi)氣運行三焦。

1.2 衛(wèi)氣的生成

衛(wèi)氣由脾胃運化的水谷精微、肺吸入的清氣和腎中先天之精組成?！端貑枴け哉摗分^:“衛(wèi)者，水谷之悍氣也。其氣慓急滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于膏膜，散于胸腹”?！端貑枴ばl(wèi)氣》又謂:“其氣內(nèi)于五臟而外絡(luò)肢節(jié)，其浮氣之不循經(jīng)者，為衛(wèi)氣，其精氣之行于經(jīng)者，為營氣;陰陽相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)之無端”?？梢?，衛(wèi)氣推動津液與營氣推動血液相隨，無處不有，為五臟六腑提供氣血津液的濡養(yǎng)。

1.3 津夜、衛(wèi)氣運行的通道三焦

三焦由膜原和腠理組成。三焦之膜，大至胸腹之膜，小至細胞之膜廣闊無垠，又稱膜原，是連接全身上下內(nèi)外的筋膜;膜外間隙，分肉之間，胸腹膏膜間隙，稱為湊;膜之所至，湊即隨之，膜湊合稱三焦，成為衛(wèi)氣水津升降出入的通道。故《素問·靈蘭秘典論》說:“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！彼蚰軌蚍蟛既恚l(wèi)氣的推動和五臟協(xié)同合作以外，惟賴三焦通行。衛(wèi)氣推動津液經(jīng)三焦腠理運行于全身，并成為每一臟腑官竅的能量來源，每一器官活動所產(chǎn)生的廢氣、廢料通過肺系鼻竅、皮膚毛竅、膀胱、腸道及無處不在的三焦排出體外，所謂升降出入，無器不有。這一功能活動，循環(huán)往復，周而復始，構(gòu)成中醫(yī)學的氣津微循環(huán)［4］。若多種原因?qū)е聫U水、廢料停滯在三焦、影響津氣的升降出入，即成病態(tài)，故《素問·六微旨大論》謂:“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏”。衛(wèi)氣推動津液運行于三焦腠理，沒有脈絡(luò)的約束，最容易發(fā)生病理改變，即:盈、虛、通、滯。而鼻淵多涕的病理改變則主要集中在“滯”這一環(huán)節(jié)。由于各種原因?qū)е陆?、氣在鼻竅腠理的升降出入運行受阻，不得宣通，氣津水停，粘膜腫脹，竇竅受阻，使人鼻塞不聞香臭;水濕陰邪上犯諸陽之會，蒙蔽清竅，則有頭暈、眉棱骨疼痛;積郁而化熱，煎熬津液，熱蒸濕郁，重灼粘膜，化腐為膿，故涕多、色黃，謂之急性鼻淵。若失治誤治，進一步造成鼻竅閉塞，粘膜失去津氣的濡養(yǎng)，正氣損傷，無力抗邪，形成正虛邪戀，鼻涕經(jīng)年不止，則遷延為慢性鼻淵。故無論急、慢性鼻淵，鼻竅氣津閉阻是其最基本的病理環(huán)節(jié)。

2 鼻淵津氣病變的論治

鼻淵既屬津氣病變的范疇，治法就應積極地恢復津氣在三焦的升降出入，改善鼻竅津氣壅滯，故立開宣鼻竅、化氣行津為其治療大法。《太平惠民和劑局方》之蒼耳子散是歷代醫(yī)家治療鼻淵的有效良方，由蒼耳子、辛夷、白術(shù)、薄荷四藥組成。該方旨在宣通鼻竅、開宣肺氣，恢復鼻竅的正常功能，然其通竅之力有余，而助陽化氣行津、祛邪之力卻相對不足，無法根治本病，故陳老自創(chuàng)蒼辛五苓散以治鼻淵，方由蒼耳子散和五苓散組成。《傷寒論》之五苓散由桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉組成，能化氣行水，是治療太陽膀胱蓄水證的代表方［5］?！鞍螂渍?，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”此處的氣就是指衛(wèi)氣，助膀胱氣化，宣暢行于三焦的衛(wèi)氣，氣行則津行，從而恢復三焦津氣的升降出入，改善鼻竅津氣閉阻的狀態(tài)。雖然該方主治病位在膀胱不在鼻竅，但只要病機相同，就能異病同治。方中桂枝溫陽化氣利水，助膀胱氣化;豬苓、澤瀉淡滲利濕，白術(shù)、茯苓健脾利濕，即所謂“通陽不在溫，而在利小便”也［6］;佐以蒼耳子散宣肺通竅。全方宣降有常，通過助膀胱氣化以暢行三焦的津氣，從而恢復鼻竅津氣的升降出入而暢通無滯。

3 驗案舉隅

唐某，女，6歲，2011年10月7日初診:素來鼻流黃濁腥涕，晨起多嚏，鼻不聞香臭，反復發(fā)作近兩年，西醫(yī)診為“慢性鼻竇炎”。兩年來一直服用中西藥而病情得不到有效控制。近感風寒，諸證加重?；颊弑谴綔弦蜷L期多涕而皮膚潮紅，多涕色黃，鼻塞聲重，小便頻數(shù)、量少，大便燥結(jié)，胃納較差，形體消瘦，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證:津氣閉阻、濕郁化熱，治以蒼辛五苓散加味。處方:桂枝9g，茯苓15g，豬苓15g，白術(shù) 10g，澤瀉15g，茵陳15g，蒼耳子10g，白芷10g，薄荷10g，辛夷10g(包煎)，水煎服，日1劑，3劑。

2011年10月13日二診:鼻塞緩減，已不聞鼻塞之音，涕色由黃轉(zhuǎn)清，量也大減，小便頻數(shù)緩解，食量增加，但晨起噴嚏如前，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。守上方加山楂15g，防風10g，又3劑。

2011年10月20日三診:鼻竅已通，鼻中也無分泌物，精神尚好。改服玉屏風口服液，日1支(10mL)，每10日1療程，共3療程。

按:患兒在兩年的治療中，多采用宣肺泄熱開竅的治法，而忽略了鼻竅津氣阻滯之機。宣肺開竅只體現(xiàn)了開宣而忽略了肅降，故難以改善鼻竅的津氣閉阻，況反復宣肺開竅更損患兒正氣，形成正虛邪戀，病必不除。初診時癥見鼻流濁涕、鼻塞、小便不利、舌紅、苔黃膩，辨證屬鼻竅津氣閉阻、濕郁化熱，故用蒼辛五苓散加茵陳，取茵陳五苓散化氣利水，滲濕泄熱之意;二診時諸證緩減，效不更方，故守方再加防風以疏風止癢而治噴嚏一癥，又加山楂以健胃消食、顧護脾胃以扶正。鼻淵一證，改善癥狀容易而鞏固療效較難，患者往往感受外邪后又極易誘發(fā)原病，故根治本病的關(guān)鍵在于改善體質(zhì)、增強機體防御外邪的能力，這也正是中醫(yī)在治療慢性鼻竇炎方面的優(yōu)勢。改善體質(zhì)，一方面要增強脾胃的運化能力，一方面又要益衛(wèi)固表，故三診選用玉屏風口服液以補益肺脾、益氣固表，以防止疾病的復發(fā)。

4 結(jié)語

綜上所述，各種原因?qū)е氯菇驓馍凳?、閉阻鼻竅是鼻淵發(fā)病的基本病理環(huán)節(jié)，三焦津氣病變從微觀上解釋了鼻淵的發(fā)病機理，前賢關(guān)于臟腑病變的認識則從宏觀上闡釋了鼻淵的病理。在臨床治療中，通過辨證后采用宣肺開竅、清膽利濕、運脾化濕等宏觀治法，還必須結(jié)合助陽化氣利水治法以復三焦津氣升降之常，以及后期的補脾益肺、益衛(wèi)固表以提高機體免疫力，如是方能突顯中醫(yī)藥治療鼻淵的特色與優(yōu)勢，也更符合現(xiàn)代中醫(yī)微觀與宏觀相結(jié)合的發(fā)展需要。

［1］王靜安，王澤涵，王雪梅，等．王靜安醫(yī)學新書［M］．成都:成都時代出版社，2008:204－205．

［2］李凡成．慢性鼻竇炎診療淺談［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(9):1703－1705．

［3］賈波，沈濤，等．陳潮祖醫(yī)案精解［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:159－160．

［4］劉穎．從玄府學說論鼻淵發(fā)病的重要機制［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(1):62－64．

［5］吳紅彥．方劑學［M］．北京:高等教育出版社，2006:200－201．

［6］孟澍江．溫病學［M］．上海:上?？萍汲霭嫔?，1985:126－127．