對中醫兒科案例教學中的病案選擇和設計的幾點體會*

唐 彥，張云洲，尹蔚萍，楊若俊

(云南中醫學院臨床醫學院，云南昆明 650500)

中醫兒科學是中醫臨床教育的主干學科，在教學中卻存在課時受限，學生接觸臨床少，實踐機會少，學習興趣不高等實際難題。在近年來的教學研究和教學改革中，開展案例教學法被認為是提高教學質量，培養實用型中醫藥人才的有效途徑之一。實踐證明，對于具有一定特殊性的中醫兒科學，引入案例教學法也尤為適宜，可以較好地避免由于兒科病人的時限性、臨床見習條件和場地限制對兒科常見疾病教學的制約［1］，對于培養中醫臨床思維，提高教學質量，有重要意義。案例教學中，案例的選擇和設計是首要的環節，是實現教學目標的主要依托，做好案例教學的創新設計，是確保案例教學質量的關鍵［2］。以下結合筆者在教學中的體會，探討中醫兒科案例教學中病案的選擇和設計，旨在對中醫兒科教學做有益的嘗試。

1 緊扣教學大綱，突出兒科特點

選擇案例應根據教學大綱要求、圍繞知識點進行精選，設計的問題經推理后必須與教學中的難點、重點相聯系，與教學目標相吻合，并按照教學內容和案例難易程度分類，以便學生直觀、形象地學習相關的理論知識，通過案例加強技巧訓練，以驗證和掌握基本的理論知識和臨床技能。同時病案選擇要注重突出兒科特色，尤其要使學生在牢固掌握小兒生理病理特點的基礎上，加深對兒科疾病特點的認識。如感冒病案，應突出小兒感冒后易夾痰、夾滯、夾驚的病機特點，且這種病理特點與肺脾不足、心肝有余的生理特點密切相關。再如設計急性腎小球腎炎病案時，讓學生注意判斷患兒的血壓是否正常，其目的是讓學生牢記血壓的高低是診斷本病的要點之一，小兒的血壓與成人有不同的衡量標準。對于兒科特有的內容，如小兒生長發育、胎黃、佝僂病、遺尿等特有的病證，則可根據教學大綱和教學計劃，直接選用典型的臨床病例進行教學。

2 典型性和多樣性相結合

教學病例的選擇應由易到難、由簡到繁、逐步加深，針對不同的教學階段選擇不同難度及深度的教學病例，才能激發學習興趣，循序漸進地培養其臨床思維能力。理論教學中，應選擇簡單明了，具有代表性的典型病例，如肺炎喘嗽，案例僅僅為風寒或風熱、或痰熱閉肺型，暫不涉及他系，以使學生對各證型有深刻的印象。在對證候的描述上，應盡可能選擇與教材的標準證型相似，具有明確指向性的病例，或針對疾病的診斷，或針對證型的鑒別。如厭食一證，脾胃不和證和脾胃氣虛證都有食少，面色少華，容易混淆，但前者為實，后者為虛，要通過證候的分析強化學生對脾虛證候的認識。再如，厭食的脾胃氣虛型與疳氣都有脾虛表現，通過設計病案來考察其對基本概念的掌握。當課堂教學全部結束后，可以選擇相對復雜，臨床較為常見的病例，如肺炎喘嗽同時伴有缺鐵性貧血，哮喘案屬寒熱夾雜或本虛標實證等。

3 突出中醫辨證，強調整體觀

中醫學的特點是審證求因，辨證論治，講究四診合參，天人相應，五臟一體，形神合一，理、法、方、藥環環相扣，因此精選出的兒科病例，應具有鮮明的中醫特色，學生需要將中醫基礎、中醫診斷、中藥學、方劑學等多方面的知識進行溫習、整合，才能完成病案分析，再經過教師的啟發和引導，反復訓練，逐步學會應用整體觀和辨證觀來指導兒科疾病的診療，最終形成中醫辨證思維體系。尤其在中醫兒科優勢病種的病案選擇上，要能夠形象生動地示范中醫臨床思維，以激發學生的學習熱情，增強對中醫治療疾病的信心。

如講解“胎黃”證治分類時，可導入名醫董廷瑤的驗案如下:2個月男嬰，初生胎黃，目睛深黃，膚黃如金，大便色白而不暢，溺如柏汁而短少，舌苔黃膩。胃納不佳，腹滿，按之尚軟［3］。學生分析以上證候很容易辨出是濕熱內蘊證，治法當為清熱利濕，首選茵陳蒿湯加味，但是否確有良效，學生還心存疑慮，此時再引出董先生的辨證用藥以及藥后的病情變化情況:本病例經過四診，以茵陳蒿湯加減，服藥19劑即告痊愈。通過此典型病案告知學生:在辨證準確的基礎上，保持理法方藥的一致性，才是確保臨床療效的必由之徑。

另外在“厭食”一節講解結束后，引出汪受傳教授的醫案進行課堂討論:患兒男，5歲，1984年7月21日診，近2個月來厭惡進食，胸悶體倦，時時泛惡，小溲短赤，舌苔淡黃膩［4］。學生多辨為脾失健運，以運脾開胃遣方組藥，此時可提醒其注意就診時間，有的學生會很快領悟到老師在講解定義時，特別提到暑濕當令之時，可因暑濕困脾致癥狀加重，更準確的辨證當為暑濕困脾，運化失健，治當祛暑化濕，醒脾助運，再讓學生開方，最后導出汪教授的處方及治療效果。通過這一經典案例，讓學生知道，辨治厭食這一看似簡單的病證，同樣也蘊含著因時制宜的整體觀，由此起到了啟迪思維、拓寬視野的教學效果。

此外，中醫兒科教學案例的選擇應來源廣泛，教師可從工作實踐或本單位 (如附屬醫院)，古今兒科名家醫案，CNKI數據庫等不同渠道獲取教學資源;案例的設計在符合教學大綱基礎上，可適當增加一定的趣味性，以避免單調、枯燥，如讓卡通人物、歷史人物扮演病例的主人公，然后配以實際病例的真實臨床資料;在案例的表現形式上，可根據需要配以影像圖片、Flash動畫等構建形象生動、圖文并茂的教學課件。只有精編出具有豐富內涵的高質量病案，才能為中醫兒科案例教學充分發揮其優勢提供有力保障。

［1］劉百祥．案例法教學在中醫兒科教學中的探討 ［J］．湘潭師范學院學報 (自然科學版)，2007，29(2):135-136．

［2］陳紅武，黃錚．基于網絡案例教學法在兒童腹瀉病教學中的應用與探索 ［J］．西北醫學教育，2007，15(3):565-567．

［3］董廷瑤．幼科芻言 ［M］．上海:上海科學技術出版社，1982．169．

［4］汪受傳．兒科運脾治法及其應用 ［J］．實用醫學雜志，1986，2(3):33．