《醫學正旨擇要》嘔吐證治規律的分析研究

周榮福

(云南省宜良縣福泰醫院， 云南 昆明 652100)

《醫學正旨擇要》是清代光緒年間云南醫學堂所用教材，內容涉及從中醫基礎到臨床中醫學各科，其中嘔吐篇[1]見于該書第13卷，計有1萬4千余字，是全書論述較多的病種之一，表明嘔吐在當時是一種常見病、多發病。嘔吐篇詳論嘔吐的病因、證、脈、治等內容，重點突出而內容豐富，研究該篇論述，對診治嘔吐病具有重要的指導意義。筆者通過分析該篇內容對《醫學正旨擇要》一書嘔吐病的證治規律進行了探討，現報道如下。

1 統計數據

1.1 病因、病位、病性統計分析 筆者將《醫學正旨擇要》嘔吐篇(以下簡稱該篇)所論的嘔吐證治等內容逐句分解為328條，又依據其各自所論嘔吐的病因、病機、病位、診斷、治療等的不同，將之以八綱、臟腑、六經等為據，分條進行歸類以探求其證治規律。經計數統計，論及嘔吐病因，痰飲水濕最多為29條，火熱次之22條，寒邪8條，另有食積(7條)、風(3條)、暑(2條)、蛔蟲(2條)、酒(1條)、溫毒(1條)，這表明導致嘔吐的原因可有多種，但最重要的病邪當屬痰飲水濕。論及嘔吐病位的有156條(臟腑病位107條，六經病位41條，八綱病位8條)，其中言及病位在胃者49條(另有論及病位在陽明經者7條)，在脾者18條(另有論及太陰經者2條)，在中焦者5條，此外論及病位還涉及到心、肺、肝、腎、膽、小腸、上焦、下焦及六經等，除脾胃外，論述病位較多的臟腑是肝(7條)、膽(5條)，由此可知，嘔吐一病，從臟腑病位上看，盡管可能與五臟均有關，但最關鍵的病位是胃腑，與之關系密切的病位還有脾肝等內臟。此外，從六經病位上看，41條六經病位內容中，論及最多的是太陽(11條)，其次是少陰(9條)，與臟腑病位最多的脾胃所對應的太陰陽明并非是論及最多六經病位，這表明在外感病傳變過程中，太陽病、少陰病階段是較易見到嘔吐一癥的階段。在八綱病位中，論及在表的有4條，半表半里的3條，在里的2條，表明嘔吐一病，可有外感內傷所致，結合臟腑病位，終由胃氣失和所致。328條中論及病性者有84條，其中論及病性寒熱，明確言明病性屬寒者31條(其中虛寒6條)，病性屬熱者26條，病性虛實，明確言明屬虛者19條(其中虛寒6條)，屬實者7條，另有陰(3條)陽(2條)及寒熱錯雜病性(2條)，這反映了該篇用了大量篇幅討論嘔吐的寒熱病性。

1.2 治療用方統計分析 該篇共論及治療嘔吐病癥的方劑121首，其中83首僅出現1次，出現2次及以上的有38首，這38首方劑共出現頻次171次，平均出現頻次4.5次，其中出現頻次高于平均頻次(4次以上)的方劑有二陳湯(19次)、小柴胡湯(15次)、理中湯(13次)、小半夏湯(11次)、五苓散(7次)、六君子湯(7次)、吳茱萸湯(6次)。由此可以推測，依據該篇所載，以上為臨床治療嘔吐病癥最常用的方劑。

2 主要證型

依據以上計數統計為基礎，分析《醫學正旨擇要》嘔吐篇的內容，將該篇論嘔吐病證治的主要證型歸納于下。

2.1 痰飲停胃 水濕痰飲停于胃脘或胃腸之間，則胃之和降受阻，胃氣失和，不僅不降，而反上逆，則發嘔吐，因有痰飲水濕停聚，“脾經濕痰郁滯上中二焦，時時惡心，吐出清水，或如豆汁者”(明·李梴《醫學入門》)，其嘔吐最典型的特點為水入即吐的水逆證，其治療也應以滲利水濕為主，如該篇引明·戴思恭《證治要訣及類方·論嘔吐》所言“渴欲飲水，水入即吐，吐已復渴，名曰水逆……，宜五苓散。”，亦可治以“胃苓湯加半夏、檳榔”(明·李梴《醫學入門》)。若痰飲日久，蘊而化熱，痰熱相兼，則不僅應化痰蠲飲，還應清熱，則可選用竹葉石膏湯，如該篇引明·戴思恭《證治要訣及類方·論嘔吐》所言“此飲熱在胃脘也，宜竹葉石膏湯”，亦可治以二陳湯加味，如該篇引明·李梴《醫學入門》言“嘔吐，痰火為多，二陳湯加姜炒芩連……主之”。

2.2 胃實熱證 若傷寒瘥后，有余熱在胃中，或由于過食辛辣肥甘厚味，而致“腸胃陽氣怫郁而為熱”(金·劉完素《劉河間醫學六書》)，則可見“色赤，氣粗，脈洪大而數，……煩渴，嘔吐……其吐必酸”等癥，治療可用桔梗湯，如該篇引宋·朱肱《傷寒類證活人書》言“脾胃有熱，故使干嘔。官局中桔梗湯最佳”，亦可治以大柴胡湯，如該篇引金·成無己《傷寒明理論》言“大柴胡湯主之者，是邪熱而嘔者也”，或可治以二陳湯，如該篇引元·朱震亨《丹溪心法》言“胃中有熱，惡心者，以二陳加生姜汁、炒黃連、黃芩各一錢，最妙”。

2.3 胃實寒證 貪涼飲冷，寒邪客于胃中，失于和降，氣逆于上，則致嘔吐。正如該篇引宋·嚴用和《濟生方》所言“其或飲食失節，溫涼不調。或喜餐腥膾乳酪，或貪食生冷肥膩，露臥濕處，當風取涼，動擾于胃，胃既病矣，則脾氣停滯，清濁不分，中焦為之痞塞，遂成嘔吐之患焉”。癥見吐利腹穢，或干嘔，吐涎沫，頭痛，脈弦遲，逆冷不食，小便利。治以吳茱萸湯，如該篇引金·成無己《傷寒明理論》言“吳茱萸湯主之，是寒邪為嘔者也”。

2.4 脾胃陽氣虛 素稟不足，久病耗傷，或因誤汗誤下，脾胃陽氣虛弱，虛不納谷，亦可致嘔吐，正如該篇引元·朱震亨《丹溪心法》言“久病嘔者，胃虛不納谷也”。脾胃氣虛可見聞食氣則嘔，嘔吐清水，嘔吐而胸膈不利，若脾胃陽虛，虛寒內生則又可見腹滿而吐，自利，腸鳴氣走，足冷手寒。應補益脾胃陽氣，使中焦脾胃陽氣充足，則自然清升濁降，無復嘔吐，補氣可用四君子湯，如該篇引明·李梴《醫學入門》言“久病胃氣虛弱，全不納食，聞食氣則嘔者，……四君子湯去茯苓，加香附、參、芪”，六君子湯，如該篇引明·薛己《薛氏醫案》言“脾胃氣虛，……用六君子湯，壯脾土，生元氣”。若脾胃陽虛，寒從中生，則宜溫補脾胃陽氣，可選用干姜黃芩黃連人參湯，如該篇引宋·朱肱《傷寒類證活人書》言“胃中虛冷而吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”，亦可用理中湯，如該篇引明·李梴《醫學入門》言“胃寒……理中湯”。

2.5 食滯胃脘 飲食不節，攝食過多，積滯于胃脘，阻礙胃之和降，而致嘔吐，則可見“胸膈痞塞，吐逆咽酸，噫敗卵臭，畏食，頭痛，發熱惡寒，病似傷寒，但身不痛耳……聞食氣則嘔”(明·戴思恭《證治要訣及類方》)，治以消食導滯以降逆止嘔，方用二陳湯或治中湯加減，如該篇引明·戴思恭《證治要訣及類方》言“食過多而傷，停留中脘，……二陳湯加砂仁一錢，未愈，更加丁香半錢，或治中湯加砂仁一錢，丁香十粒”，“治中湯加砂仁一錢，或紅圓子、小七香圓和服”，該篇引明·李中梓《醫宗必讀》認為“食積者，消導乃安”，藥可用“枳實、厚樸、蒼術、神曲、麥芽、山楂、砂仁”。

2.7 肝氣犯胃 肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，發為嘔吐，可見胃脹，嘔逆，食不消，吐酸，左手關上脈陰陽俱實，治療應疏肝理氣以降逆止嘔，方用黃連丸、左金丸，如該篇引明·李梴《醫學入門》言“肝火沖胃者，單黃連丸”，該篇引明·李中梓《醫宗必讀》言“吐酸責之肝臟，挾熱者，左金丸加白蔻、生姜、竹茹、梔子；挾寒者，左金丸加丁香、干姜、白術、沉香。”

嘔吐之發，終是因于胃氣失和，失于通降而反上逆所致，其病除與胃腑本身有關外，還與脾肝腎膽等臟腑有關，若在傷寒病傳變過程中，影響及胃之和降，亦可見到嘔吐，據該篇所論，與嘔吐關系最密切的是太陽病及少陰病，在太陽病過程中，若有汗出嘔吐則宜用桂枝湯調和營衛，如該篇引明·陶華《傷寒六書》言“太陽汗出，干嘔，桂枝湯，主自汗也”，出現于太陽病中的嘔吐，可能與水飲等其他因素有關，如該篇引明·陶華《傷寒六書》言“太陽表不解，心下有水氣，身熱干嘔者，微喘或自利，小青龍湯”，又或者與合病有關，如該篇引明·戴思恭《證治要訣及類方》言“太陽與陽明合病，身熱，頭痛，項強，煩熱，鼻干，目疼而嘔，宜葛根湯加半夏一錢。太陽與少陽合病，頭疼，腰疼，往來寒熱，胸脅疼痛而嘔，宜黃芩湯加半夏一錢半，入生姜五片煎”。見于少陰病中的嘔吐，則多與陽虛內寒有關，治療亦多用溫陽之方藥，如該篇引明·陶華《傷寒六書》言“若少陰證而嘔者，真武湯去附子加生姜。少陰下利，里寒外熱，脈微欲絕，或干嘔者，通脈四逆湯也”。

3 小結

綜觀全篇，全面論述了嘔吐病癥的病因、病機、診斷、治療等豐富的內容，不僅從臟腑病位、六經病位討論了嘔吐病的多種證型，亦從多種疾病過程中出現嘔吐一癥的角度討論了對癥治療的方藥，全篇共論及方劑121首，其中又以二陳湯小柴胡湯等七首方劑應用最為廣泛。此外，文中還多次提出嘔吐一癥的發生總的病機在于胃氣失和，而生姜可以和胃止嘔，稱為嘔家圣藥，則不止從辨證論治的角度探討了嘔吐病的分證治療，也從對癥治療的角度提出了有效的專藥。這些內容對于中醫內科相關疾病的臨證治療具有重要指導價值。

[1]楚更五，李平.重訂醫學正旨擇要[M].北京：中醫古籍出版社，2011，8：735～751.