淺談掛線療法治療高位肛瘺

吳乃桐

(云南省農墾總局第二職工醫院， 云南 芒市 678400)

高位肛瘺是肛腸科難治病，臨床治療方法較多，如：經典的切開開放術，保存肛門括約肌術等療法，這些療法均不能很好地解決術后復發率高，并發癥、后遺癥多等難題。而掛線療法是祖國醫學治療肛瘺的傳統療法，遠在明代我國就已采用掛線療法治療肛瘺。臨床應用掛線療法治療高位肛瘺具有明顯的優勢，其能較好的解決高位肛瘺治療中一次切斷肛直環造成肛門失禁問題，顯著減少了肛管及其周圍組織的缺損、肛門嚴重畸形等并發癥、后遺癥的發生。術后瘢痕小、恢復快、治愈率高。下面就掛線療法治療高位肛瘺的應用做一些粗淺的介紹。

1 掛線療法的作用機制

掛線療法的作用機制早在明代《古今醫統》中即有記載：“藥線日下，腸肌隨長，僻處即補，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內消。”闡述了掛線療法的功效和機制，為后世醫家使用這一療法奠定了理論基礎和豐富了臨床經驗。通過臨床觀察和總結前人經驗筆者認為掛線療法治療高位肛瘺的主要作用機理有如下幾點：(1)異物刺激作用：線或橡皮筋作為一種異物，可刺激局部產生炎性反應，通過炎性反應引起的纖維化而使括約肌斷端與周圍組織粘連固定。(2)慢性切割作用：掛線療法以線代刀，將需要切開的組織用橡皮筋或線縛緊，通過緊線和彈力收縮，可使局部產生壓迫性缺血性壞死而慢慢分離，在逐漸分離過程中括約肌分離和組織纖維化修復可同時進行，使分離后的肌端有附著支點，可縮小分離后距離減少功能障礙。(3)引流作用：掛線作為固定在病灶深部的異物可使瘺管感染的內容物、分泌物順線而下，具有良好的引流作用，可減輕感染避免復發。(4)標記作用：掛線具有良好的標志作用。標明內外口關系，明示病灶的部位，瘺管走向，為分期處理瘺管，二次切開已纖維化的括約肌提供依據。(5)保護肛門括約功能，避免肛門失禁，防止肛門缺損。

2 掛線療法及線的選擇

清代《醫門補要·醫法補要》中專列肛瘺掛線療法：“用細銅針穿藥線，右手持針插入瘺管內，左手持粗骨料，插入肛內，鉤出針頭與藥線，打一抽箍結，逐漸抽緊。加紐扣系藥線梢墜之，七日管豁開，摻生肌藥，一月收口。如虛人不可掛線，易成癆不治。”記述了肛瘺掛線療法的具體操作方法，治療時間和禁忌癥，充分反應了這一療法的科學性，并表明這一療法簡便、易操作。高位肛瘺掛線，首先從肛瘺外口切至相對應的肛竇處，即肛瘺的原發內口，然后從此創口向上探查瘺管的走向及有無繼發內口。如直腸環上有內口，則應從此內口至肛竇后處掛線；如瘺管頂點處無內口且與腸腔間隔在2 mm以上，可選擇在瘺管上三分之一處掛線，不必掛至瘺管最高點。這樣既起到切割、引流作用，又很好地保護了肛門功能，減少了肛管直腸缺損。線的選擇，古時多用藥線，今天多用橡皮筋、絲線、藥線。可掛單線、雙線，掛單線主要用于內口在肛直環區的高位肛瘺；掛雙線主要用于內口在肛直環以上的高位肛瘺或瘺管管壁堅韌者。掛線有內掛線和外掛線之分。從肛外掛入直腸內的掛線稱為內掛線，多選用橡皮筋，藥線；外掛線即為肛門外側切口間的掛線，可選用絲線，橡皮筋，藥線。

3 掛線與肛緣皮膚組織及肛直環的關系

掛線時肛緣皮膚保留多少，直接影響患者術后的肛門功能及生活質量，所以盡量讓患者肛瘺創面愈合后，肛緣皮膚及肛管皮膚黏膜損傷小，或愈合后行成線狀疤痕。這就要求醫者術前充分設計評估，術中認真細致操作。

掛線療法治療高位肛瘺首先要評估對肛直環的損傷程度，及肛門功能的保護。盡可能地保護括約肌，保留肛管上皮和周圍皮膚組織。其目的是保護肛門功能，保護肛門不變形減少術后缺損。對于肛直環區所掛入的組織，掛線時留多留少，要根據瘺管大小、深淺來決定。掛線范圍內的組織如保留過多，不但影響創口引流，增加緊線時痛苦，而且因掛線脫落緩慢，有時線會被新肌包繞，甚至橡皮筋也被嵌入其中，緊線次數增多，甚至需二次重掛。掛入組織留得過少，可使橡皮筋將括約肌快速勒斷，造成創面和括約肌斷端距離增大，創面疤痕大，且會影響肛門控便功能。因此掛線時肛直環組織留多留少與術后疤痕的大小，肛門功能的保護有著密切的關系。主張根據掛線位置的高低來定。位置高者宜多留，位置低者宜少留，在保證血供及保護好肛門功能的前提下多切少留，同時與緊線時間與緊線量相配合。

4 緊線的原則與時機的選擇

緊線的時機取決于肛直環有否機化變硬。可通過肛門指診確定。機化的肛直環已粘連固定，1期緊線切割后不易回縮失禁。1期緊線橡皮筋一般在6～12 d內斷開自行脫落，中途必要時再次緊線，以加速脫落，超過12 d仍不脫落者，可切開去線。對未機化者，可延緩緊線，10～15 d待局部組織機化粘連后再次緊線。另外還需結合病灶的大小、深淺、患者的耐受力、掛線部位的高低來決定緊線量的多少。一般可采取多次緊線的原則。如兩個主管道在肛直環以上，可分開緊線，緊線脫落時，再緊另一創口的線。如所掛之線位于肛瘺的頂點，一般術后1周左右開始緊線，隔3～5 d再緊線1次，至線脫落為止：如所掛之線位于肛瘺頂點以下，則需待創面愈合至掛線頂點處再次開始緊線并保持緊線與創口生長同步進行。總之緊線的原則是宜慢不宜快，快則緊線快速割斷組織，肛直環未機化變硬與一次切斷有相似之處，肛直環未粘連固定，有引起肛門失禁的風險，有時還會引起兩斷端粘膜搭橋，形成瘺道或假愈合。

總之，掛線療法治療肛瘺歷史非常悠久，通過不斷創新形成了許多獨特的方法。隨著肛門解剖、病理、生理的不斷發展與科學技術的不斷進步，傳統掛線療法治療高位肛瘺的理念、方法在不斷推陳出新。如：南京錢海華等的高位虛掛引流術治療高位肛瘺，該方法所掛橡皮筋不勒斷肛直環僅起到異物刺激和引流作用。相信隨著掛線療法技術的不斷創新，該療法一定會提高肛瘺的臨床療效。