早產低出生體質量兒早期營養支持研究進展

陳華虹(綜述)，鐘丹妮(審校)

(1.廣西壯族自治區陸川縣人民醫院兒科，廣西陸川537700;2.廣西醫科大學第一附屬醫院兒科，南寧530027)

胎齡＜37周、出生體質量低于2500 g的新生兒被稱為早產低出生體質量兒，近年來由于生育技術及產科監護治療手段的發展，早產低出生體質量兒出生率逐年增加。早期充足均衡的營養支持是保證早產低出生體質量兒健康生長的物質基礎［1］。極低出生體質量兒生后第1周的營養供給甚至與遠期認知發育密切相關［2］;早產兒宮內和生后營養狀況欠佳可導致宮外生長發育遲緩(extrauterine growth restriction，EUGR)，并可導致神經和感覺器官的損害、認知發育延遲、學校表現不良［3-4］。我國早產兒EUGR發生率明顯高于國外的報道，說明目前我國對早產兒的營養管理并不規范，造成許多早產兒不能達到最佳的營養需求［5-6］。因此，熟悉早產低出生體質量兒的營養特點實施早期營養支持，對早產低出生體質量兒疾病的臨床療效及安全性評估十分必要。

1 營養目標與三階段營養方案

早產低體質量兒的營養目標是保證其在宮外環境中繼續宮內的生長過程直至矯正胎齡40周，然后適當地追趕生長，其主要目標為促進神經系統等重要組織器官的發育成熟，促進生長發育和預防營養缺乏或過剩，有利于遠期健康［1］。早產兒的三階段營養方案最早于1995年由加拿大兒科學會提出，疾病可分為三階段:①過渡階段。開始的過渡階段以新生兒疾病和生理學不穩定為特征，定義為出生后的頭7 d，可隨新生兒疾病的持續時間而變化。此階段的營養策略是維持營養和代謝的平衡，營養通常由腸道外和微量腸內喂養提供，能量輸入以滿足靜息能量消耗約250 kJ/(kg·d)為宜。②穩定生長階段。指出院前臨床情況平穩的早產兒，其特征為生理學穩定和處于合成代謝狀態。此階段的營養目標是為了達到宮內的生長速度和礦物質的增加。③出院后階段。指從出院至1歲的早產兒，處于正在生長和合成代謝狀態。由于有累積的大量能量、蛋白質和礦物質的缺失，其生長常常低于矯正胎兒的第5百分位，營養目標是應用營養豐富的出院后配方乳或強化的人乳喂養幫助完成追趕生長［7］。

2 腸內營養

早產低出生體質量兒早期常需要腸外營養支持，胃腸喂養的基本目的是促進早產兒胃腸功能成熟，爭取早日達到推薦所需的營養和能量，滿足其生長發育的需求。母乳中含有豐富的消化酶、生長因子、激素、免疫活性細胞、免疫球蛋白和抗炎因子等物質，對促進早產兒的小腸成熟、中樞神經系統和視網膜的發育有積極的意義［8］，這是配方乳無法比擬的。研究表明［9］早產兒母乳喂養18個月時，不論其智能發育、運動發育還是行為評定均優于同期配方奶喂養的早產兒。母乳具有抗菌性，在室溫(20℃)下，初乳可存放24 h、成熟乳可存放6 h［10］。美國兒科學會一直推薦對早產兒使用人乳，最好是生母的奶。因此，母乳喂養仍然作為新生兒包括早產兒喂養的首選［11］。當母乳喂養達到耐受100 mL/(kg·d)時，母乳中的蛋白質、能量以及鈣、磷等營養物質不能滿足早產低體質量兒的生長所需，易導致早產兒生長緩慢、骨發育不良或代謝性骨病，這時國內外推廣使用母乳強化劑［12］，即在母乳中加入人乳或牛乳中的固形物質(蛋白質、脂肪、礦物質)進行強化。回顧性Cochrane分析結果表明，人乳強化劑能促進生長，增加機體氮儲備和骨礦物質水平，從而滿足早產兒生長的營養需求［13］。對不能母乳喂養者，應選用早產兒配方乳。

2.1 腸內營養實施 早產兒早期腸內營養以采取母乳喂養和微量喂養為主，其優點［14］:①直接營養腸道細胞;②加強腸道黏膜消化酶的分泌和活化;③使小腸從組織到功能等方面及早成熟;④明顯降低黃疸水平;⑤有利于建立腸道正常菌群。早產兒喂養基本條件［7］:①無明顯的腹脹;②腹部無觸痛;③腸鳴音存在;④吸出物無膽汁樣胃內容物;⑤無胃腸道出血征象;⑥呼吸、心血管和血液學穩定。一般認為出生后病情較穩定，無消化道畸形、能耐受胃腸道喂養者盡早開始喂養;病情相對穩定的超低體質量兒于出生12 h內開始喂養;有嚴重窒息且病情不穩定的極低出生體質量兒，延遲開始喂養時間至生后24～48 h。

2.2 喂養方式 保證早產兒成功胃腸喂養的技巧包括:盡早開奶、提倡母乳喂養、微量喂養、適量加奶、非營養性吸吮、不輕易禁食和保持大便通暢，這些已被國內外多年的臨床實踐證明是行之有效的［15］。喂養方式的選擇取決于吸吮、吞咽、呼吸和三者間協調的發育成熟度。

2.2.1 經口喂養 適用于胎齡＞34周、吸吮和吞咽功能較好、病情穩定、呼吸＜60次/min的早產低出生體質量兒。

2.2.2 管飼喂養 適用于胎齡＜34周、吸吮和吞咽功能不協調或由于疾病因素不能直接喂養的早產低出生體質量兒。包括間歇管飼法和持續管飼法，多采用前者，后者用于嚴重胃食道反流。

2.2.3 微量喂養 適用于極(超)低出生體質量兒和病情較危重的早產低出生體質量兒在轉變期的喂養，開始奶量＜10～20 mL/(kg·d)，分6～8次喂入，以后5～7 d視耐受程度逐漸加到20 mL/(kg·d)。這種喂養可促進胃腸道功能成熟、幫助盡早從腸外營養過渡到經口喂養。早期微量喂養不會增加新生兒壞死性小腸結腸炎及吸入性肺炎發生率，且較少發生低血糖、氮質血癥等疾?。?6-18］。

2.2.4 非營養性吸吮 主張早產兒在管飼喂養期間采用，有助于早產兒吸吮和吞咽功能協調，促進胃腸激素和胃酸的分泌，縮短管飼喂養到經口喂養的時間，改善早產兒的生理行為，增加安靜睡眠時間，減少激惹和能量消耗，加快臨床狀態改善的進程。

2.2.5 奶量增加 在過渡-穩定生長階段應循序漸進地增加奶量，以不超過20 mL/(kg·d)為宜，否則容易發生喂養不耐受或壞死性小腸結腸炎。每天增加的奶量均勻分成6～8次，視耐受情況每1～2天增加一次，大多至出院時喂養量可達160～180 mL/(kg·d)，能量攝入為535～602 kJ/(kg·d)。

2.2.6 出院后階段喂養 出院后由于早產兒有累積的大量能量、蛋白質和礦物質的缺失，其生長常常低于矯正胎兒的第10百分位，有些并發癥多的適于胎齡兒可變為小于胎齡兒，即發生EUGR。此階段主要喂養目標是應用強化的人乳或營養豐富的出院后配方乳喂養，幫助早產兒完成追趕性生長。早產兒的個體因素、胎齡、出生體質量、疾病程度、住院期間的營養和出院前的生長狀況，均可影響其追趕性生長，要高度重視早產低出生體質量兒出院后喂養［19］，制訂個體化的喂養管理策略。對極/超低出生體質量兒、有宮內外生長遲緩表現、出生后病情危重且并發癥多、出院前體質量增長不滿意及長時間完全腸外營養者，出院后應給予強化營養［20］。

3 腸外營養

腸外營養(parenteral nutririon，PN)是指當小兒不能耐受腸內營養或腸內營養不能滿足機體需要時，由靜脈輸入各種人體所需的營養素來滿足機體代謝及生長發育的需要。早期積極的PN聯合早期腸內喂養可使早產兒的蛋白質丟失降至最低且生長結局得到改善，是早產兒生后早期有效營養支持的重要手段。腸外營養液包括以下幾種。①蛋白質:以晶體氨基酸的形式;②脂肪:以脂肪乳劑的形式;③碳水化合物:以葡萄糖的形式;④電解質溶液:鈉、鉀、氯、鈣、鎂;⑤微量元素:鋅、銅、錳、鉻、硒;⑥維生素 A、C、D、E、K，B 族維生素，膽堿和葉酸等。

3.1 氨基酸 早產兒氨基酸供給的最終目的是達到胎兒宮內的蛋白質堆積速率。氨基酸溶液應當在出生后24 h之內就開始應用，幾乎沒有早期蛋白質輸注的禁忌證。近年來研究證實［20］:對所有的嬰兒在第1～2天供給氨基酸是安全的，大多數嬰兒可以開始于0.5～1.0 g/(kg·d)，然后以 1 g/(kg·d)的速度增加，最大3.0～3.5 g/(kg·d)，這樣可以保證嬰兒在48 h之內得到足量的蛋白質輸送。早期輸注大劑量氨基酸不僅能保持早產低體質量兒與正常胎兒或母乳喂養足月兒一致的血漿濃度［21-22］，同時能提高早產兒血漿必須氨基酸及多數非必須氨基酸濃度。實踐證明［2］早產兒早期輸注1.0～2.5 g/(kg·d)氨基酸可逆轉體內負氮平衡促進蛋白質合成，有利生長。早產兒要避免內源性蛋白質分解，需輸注氨基酸1.5～2.5 g/(kg·d)，要保持與宮內胎兒相近的生長速度，需達到 3.0 g/(kg·d)［21］。國內唐子斐等［23］研究報道，早產低出生體質量兒大劑量氨基酸組與低劑量氨基酸組比較，在最大體質量下降、體質量下降百分比、住院天數、院內感染率等指標中，前組明顯優于后組。富建華［24］報道，早期輸注大劑量氨基酸有助于改善早產兒住院期間營養狀態及縮短住院時間。我國新生兒營養支持臨床應用指南推薦:早產兒氨基酸靜脈輸注的初始時間為生后12～24 h，初始劑量為1.0 g/(kg·d)，按 0.5 g/(kg·d)遞增，最終達到3.5 g/(kg·d)，其推薦級別為 B 級［25］。

3.2 脂肪乳 脂肪乳可預防脂肪酸缺乏，促進脂溶性維生素的儲存和促進最佳的生長和身體組成。脂肪除有與碳水化合物相似的節省氮的作用外，靜脈脂肪還有提供低容量能量、使細胞代謝產生較少的CO2和改善嬰兒的呼吸負荷等優點。脂肪乳劑可以在出生后2 d內(24～48 h)應用，這對預防必須氨基酸(亞油酸和亞麻酸)缺乏十分重要，沒有外源性脂肪攝入的早產兒在生后72 h就可發生必需脂肪酸缺乏的生化證據［7］。脂肪乳開始于0.5～1 g/(kg·d)，如能耐受可按0.5～1 g/(kg·d)速度遞增，直至達到3.0～3.5 g/(kg·d)，最大不超過 4 g/(kg·d)。在黃疸、出血傾向、嚴重感染等情況時應當減量或停用。

3.3 葡萄糖 葡萄糖是對早產兒提供的第一個腸外營養液，是提供非蛋白質能量的重要來源，可開始于出生后幾分鐘之內，以維持葡萄糖的體內平衡和保存內源性的碳水化合物儲存。葡萄糖輸注速度在4～7 mg/(kg·min)是大多數嬰兒的適當開始點，增加量2 g/(kg·d)，第2 周后16～18 g/(kg·d)，速度11～13 mg/(kg·min)，過多會加重呼吸、循環負擔，也可造成脂肪肝。

3.4 其他營養素 電解質推薦劑量:鈉2～4 mmol/L、鉀2～4 mmol/L、氯4～12 mmol/L、鈣0.25～1.50 mmol/L、鎂 0.25～0.5 mmol/L、磷1～3 mmol/L;維生素:PN 時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素(A、D、E、K)和9種水溶性維生素，國內的維他利匹特含有4種脂溶性維生素、水樂維他含有9種維生素;微量元素:國內的派達益兒含有6種維生素，適合新生兒。

4 小結

早期營養支持是提高早產低出生體質量兒存活率的關鍵，近期關系到早產兒的生長和疾病轉歸，遠期可導致EUGR，引起身材矮小、免疫力低下、神經系統發育不良。大量的隨機臨床試驗表明早期營養支持首選母乳喂養，適時添加人乳增強劑是十分必要的;不能母乳喂養者，宜采用早產兒配方乳喂養;早期微量喂養、非營養性吸吮有助于早產兒胃腸功能成熟;在過渡到完全喂養之前早期腸外營養支持非常重要。對早產低出生體質量兒24 h內開始腸內營養聯合腸外靜脈營養的早期營養支持方式的研究表明，早期營養支持對早產低出生體質量兒的臨床療效明顯，且安全、無明顯不良反應［26］。多項研究表明［27］，早期足量胃腸外營養可以降低早產低出生體質量兒EUGR的發生率?？傊?，對早產低出生體質量兒早期充足均衡的營養支持十分必要。

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