建立醫療保障體系 提升醫療服務質量

□李軍LI Jun 曹磊CAO Lei 張家磊ZHANG Jia-lei

建立醫療保障體系 提升醫療服務質量

□李軍LI Jun 曹磊CAO Lei 張家磊ZHANG Jia-lei

Key words：核心制度core system；質量管理體系quality management system

貫徹落實陳總長“實現建設全軍大單位一流總醫院的目標”的重要指示，首當其沖是打造與醫院定位相稱的一流質量管理體系。醫院黨委未雨綢繆，主動作為，建章立制，全面構筑準入機制、責任制度、環節控制和程式調處四項核心制度。

扼準七寸，嚴格三項準入機制

1.規范醫師臨床準入機制。高素質、高水平的醫師隊伍是提升醫療質量的核心力量，是確保醫療安全的可靠保證。為有效規避現階段醫師隊伍因構成成分復雜、人員素質參差不齊及流動性過大等諸多因素可能造成的不利影響，自2005年起，醫院黨委創設由處方權簽名章、分類管理、層級審核和上崗培訓“四項制度”和處方權管理“一個系統”構成的集成管理機制，以規范不同類別醫師權限，有效杜絕超范圍、超專業、超權限執業現象，確保醫師依法執業、合法執業、安全執業。

2.強化新技術新業務臨床準入機制。新技術新業務作為一把“雙刃劍”，既是實現醫學進步的“助推器”和“催化劑”，也是影響醫療質量的“潘多拉魔盒”和“定時炸彈”。2006年初，醫院醫學倫理委員會增設新技術新業務審批領導小組，以“公開、公平、公正”和“以病人為中心”的原則，分層次論證審核其合法性、安全性和可行性。先后大力扶持“國內尚屬空白、安全有效、條件成熟”的項目50余類；鼓勵開展“國內業已開展、條件成熟、醫院尚屬空白”的項目30多種；不予批準“國家明令禁止、尚未獲得許可證明”的項目8個。僅2009年，醫院就審批通過87項新技術。其中A類項目（國際或國內首例）5項，B類項目（填補院內空白）81項。其中收治病例超過100例的項目有泌尿科、眼科、腫瘤科、心理科。

3.嚴格手術項目準入機制。“誰收治誰負責”、“科主任統一調控”等傳統手術調配模式，容易導致“小醫生做大手術”或“超負載行手術”等危險醫療行為。2005年底，醫院按照“三定五聯”模式，統抓統管手術質量。組建手術準入管委會。負責審定手術項目目錄，設定手術分級標準，制定手術準入條件等“三定”工作。建立“本人－科主任－管委會－手術室－質控組”五聯機制。本人須精通理論和精妙“刀術”兼備，方可申請準入；科主任簽署意見，全程跟蹤；管委會審議核定，具體督導；手術室形式審查，全力保障；質控組嚴格管理，考評質控，凡連續發生兩起嚴重并發癥，對本人終身限制準入。

約法三章，落實三類責任制度

1.主診醫師全負責。主診醫師負責制作為現代醫學高度分化集成的產物，具有里程碑意義。是指在“評聘分離”（專業技術職務評審與崗位聘任）基礎上，各病區設置若干醫療組，每組由一名主診醫師全面統攬，具體組織醫療行為的先進管理模式。2007年初，醫院遴選12個科室進行兩輪摸索試點，總結經驗，先后四次修訂主診組框架設置和三級崗位聘任標準，逐步完善主診醫師競聘上崗和任用解聘程序。2008年底，在全院29個臨床醫技科室、21個病區全面推開，科學設置77個主診醫療組，使得醫療系列人員倒金字塔結構得以矯正，三級檢診制度得以高標準落實，醫療投訴與缺陷得以有效控制。

精益求精，注重醫療質量環節控制

1.機關“入駐”臨床一線科室。醫療質量由一線醫護人員、科室和院機關三級環節質量構成。其中，重中之重是轉變單靠科室抓質量的傳統管理模式，強化機關常態測量控制和動態檢查評估。2006年初，醫院正式施行醫療助理員下臨床工作制度，堅守四個“特別關注”。特別關注新入院病人和新手術病例；特別關注乙類及以上手術病例；特別關注疑難危重、搶救和死亡病例；特別關注門診處方和醫技檢查報告規范性。2006年底，全面推行《醫療質量每周要訊》通報制度。截止目前，共刊印170余期。累計點評28個臨床科室191種醫療質量缺陷，督導科室落實267項整改措施。

2.老專家“主掌”醫療質量評委會。眾多德技雙馨、經驗豐富的老專家是醫院醫療質量建設的珍貴奇葩，是醫院重大決策的“顧問團”和“智囊庫”。充分發揮老專家在醫院重大決策中的咨詢和智囊作用，十分重視發揮老專家在加強醫療質量建設中的指導和監督作用[1]。2008年5月，醫院返聘50余名老專家、老教授，組建醫療質量評委會，采取隨機抽查和定期檢查相結合的形式開展工作。三年來，累計召開評委會全體會議12次；開展大規模質量檢查月活動3次；綜合考評全院醫療質量36次；現場點評科主任查房質量59次；例檢抽查主治醫師查房質量235次；參加疑難病例討論、指導搶救危重險急病例397次，分析評判重特大醫療糾紛16起。

3.單病種科室“集成”臨床診療路徑。臨床診療路徑作為一種先進的質量效益型醫療質量管理模式，極具典型性。是指系統內包括醫師、護士、管理人員在內的一組成員，根據某種疾病特性而設定規范化、程式化、標準化、透明化兼具個體差異性的診療模式。2008年3月，醫院在骨科、眼科、產科等多個單病種科室全面實施臨床路徑管理，細致分解可控環節，制定最優臨床診療路徑。三年來，單病種患者平均住院日縮短3.9天，床位周轉率環比提升39%，平均醫療費用環比下降21%，患者滿意度同比提升28%，醫療糾紛投訴同比下降25%。

防微杜漸，程式調處醫療糾紛

1.病例討論是“一盞明燈”。現代醫學發展更加專業、分工更加明細，但疾病的發生發展并無一致性可遵、不變性可循，醫生對浩瀚知識掌握也不可能面面俱到，醫療風險亦與日俱增，這就要求各臨床專業必須互為補充、互不拆臺、探討交流、共防風險。2007年，醫院出臺推行《第三○九醫院臨床病例討論制度暫行管理辦法》，明確五項具體制度。四年來，先后多學科、多科室、多部門聯合進行死亡病例討論1300余次；疑難病例討論1600余次；臨床病理病例討論3800余次；術前病例討論6900余次；出院病例討論15000余次。

2.醫療糾紛是“雙面鏡子”。“事有機構管，人有責任負”，“出現糾紛、雙面照鏡”，“一剖問題、二找原因”是醫院的一貫風格；“從不回避、決不推卸”，“不懼矛盾、不怕問題”，“敢于自亮家丑、勇于自揭傷疤、擅于自曝短板”是醫院的一致態度；始終如一堅持“原因不查清楚、經驗不汲取反思、當事人不處理、防范措施不明確”四個“不放過”是醫院的一脈作風。自2005年以來，醫院累計舉行全院醫師大會6次，醫療風險分析會20次，糾紛案例會診答疑專題會60余次，調處平息大小糾紛百余次。

3.尸體檢驗是“多功能廳”。尸檢工作是探索醫學新領域的“一扇窗口”，是破解醫學難題的“一把鑰匙”，是驗證臨床診斷的“一把尺子”，是防范化解醫療糾紛的“一味良藥”。因傳統觀念影響，我國醫療機構尸檢率普遍不高。2009年初，醫院正式確立尸檢責任制、“主管醫生、科主任和機關”三級動員制，針對每起死亡病例，逐級發動，獲取家屬配合并加大物質鼓勵。對經濟條件欠佳的家屬，適當減免醫療費；對開展尸檢科室、個人給予一定獎勵。三年來，醫院尸檢率環比上升35%，糾紛投訴率同比下降28%，靠尸檢化解糾紛15起，基本達到解難化疑、定紛止爭目的。

1 秦銀河,文德功,等.創建研究型醫院[M].北京:人民衛生出版社，2009(1):161

The Establishment of Medical Security System to Improve Medical Service Quality

Medical quality management is a complex system project and the stability and improvement medical quality are influenced by many internal and external factors, particularly in the context where medical scale continues to expand, the average length of stay continues to decline and patient expectations constantly increase. To build a first-class quality management system, fully guarantee the rights and interests of the patients and doctors,hospitals must set higher standard in quality management, more refined design in care system and more stringent requirements in implementation of rules.

醫療質量管理是一個復雜的系統性工程，醫療質量的穩定與提升受到諸多內外部環境的影響和制約，特別是在醫療規模不斷擴充、平均住院日持續下降和患者期望值不斷提升的背景下，如何打造一流的質量管理體系，充分保障醫患雙方權益，要求醫院必須在質量管理上有更高的標準，在體系架構上有更精的設計，在制度落實上有更嚴的要求。

解放軍第309醫院 309 Hospital of PLA Email: zhangjialei0323@126.com

2.主刀醫師負全責。手術質量是衡量醫療質量的核心指標之一，手術工作占據醫療工作的半壁江山，但損傷大、風險高是其顯著特征。為強化手術責任，提高手術質量，確保手術安全，更加默契配合、有效補充、豐滿完善主診醫師負責制，2008年底，醫院正式推行主刀醫師負責制，承擔手術質量安全全部責任。明確要求，嚴格落實手術“三部曲”。術前主刀醫師親定方案、主診醫師復核審定；術中及時匯報，更改擬定備案，密切溝通患者家屬；術后每日觀察病情，告知注意事項，密切追蹤隨訪。

3.首診醫師先負責。首診醫師是確保醫療質量的“咽喉要塞”，是防范醫療風險的“第一隘口”。是指任何醫師均不得以任何理由拒診、推諉、干耗病人，而應熱情問診，提出初診意見。2007年初，醫院根據門急診患者數量多、工作節奏快、人員流動大等特點，按照“先易后難”、“先簡后繁”、“先收治后分離”原則，擬制實施《309醫院門急診首診醫師暫行管理辦法》。管理辦法明確規定，對任何就診患者均應詢問病史，詳細檢診；對兩次復診難確診者，應提請副主任醫師復診；對疑難重癥患者，應組織聯合會診，明確科室；尚未轉科前，首診醫師繼續負責，落實治療措施。