持續質量改進對護理病歷質量的影響

□蔣珊瓊JIANG Shan-qiong

持續質量改進對護理病歷質量的影響

□蔣珊瓊JIANG Shan-qiong

Key words：持續質量改進continuous quality improvement；護理病歷nursing records；質量quality；影響impact

護理病歷記錄是住院病人醫療文件記錄中的一個重要組成部分，它不僅記載著醫療機構及其醫務人員醫療活動的實踐，而且也是綜合評價病人從入院到出院全過程護理工作質量的一個重要內容。持續質量改進（continuous quality improvement，CQI）是在質量控制QC和質量保證QA的基礎上發展而來的，旨在全面質量管理基礎上更注重過程環節質量控制的新的質量管理[1]。為了有效提高護理病歷的書寫質量，我們對全院2012年1月至2012年4月共931份出院護理病歷在質量控制和管理中開展持續質量改進（CQI），取得了良好效果，現報告如下。

方法

1.成立CQI小組。2012年1月，病房成立了護理病歷質控CQI小組，以護士長和責任總護士為組長，以病區護士為成員成立CQI小組。

2.查找原因。自2012年1月開始，對全院九個病區的931份護理出院病歷進行缺陷分析，總結出以下五個方面的問題：

2.1 護理病歷存在錯別字、誤記、檢驗數據單位寫錯、皮損面積表達不正確等。

2.2 體溫單存在頁面不整潔，住院號錯誤，住院日期和天數記錄錯誤，底欄中睡眠時間和大便次數與護理記錄不符，發熱病人的體溫、脈搏、呼吸存在多畫、少畫現象。

2.3 醫囑單相對較理想，但也存在個別執行時間漏簽，執行人漏簽名以及皮試未執行雙簽名現象。

2.4 一般護理記錄中存在問題很多，主要有以下幾個方面。

2.4.1 護理記錄缺乏及時性。護理記錄時間與醫生病程記錄的時間分離，病人的特殊情況沒有及時記錄，搶救危重病人時，有時因事后沒有及時補記而漏記，電子病歷中存在超時新增補記現象。

2.4.2 病歷書寫缺乏完整性。護理記錄是對患者病情的動態記錄，但在實際操作中存在護理觀察不嚴密，資料收集不全，記錄不完整現象。比如，發熱病人沒有跟蹤記錄病人的體溫及軀體癥狀，腹瀉病人沒有跟蹤記錄病人的大便次數、性狀和伴隨癥狀，高血壓病人沒有跟蹤記錄血壓的變化，臥床病人沒有跟蹤記錄病人的皮膚情況等等。

2.4.3 病歷書寫缺乏真實性。護理記錄是對患者病情、護理措施和效果的真實記錄，不能憑自己的主觀臆測。但是有的護士觀察病情不夠嚴密，記錄的內容與醫生的病程記錄不符。電子病歷中，存在代簽名現象。有的護士對一些重要的數據和關鍵字的修改，使病歷的真實性大打折扣。

2．4．4 病歷書寫缺乏客觀性和針對性。特別在電子病歷中，利用模板進行復制、粘貼，沒有針對性。許多出院指導記錄籠統，沒有針對患者的疾病、文化程度、對疾病的認知程度給予針對性的指導，千篇一律，對患者起不到真正的指導作用。

2.4.5 病歷書寫缺乏準確性。護士缺乏責任心，病情觀察和病情記錄不仔細，護理記錄缺乏準確性。比如眉欄項目的填寫不全，睡眠時間和大便次數中，護理記錄與體溫單上的記錄不符，危重病情記錄中生命體征和出入量記錄不準確等。

結果

CQI實施4個月后，護理病歷的書寫質量有了顯著提高，保證了護理病歷的及時性、完整性、真實性、客觀性、針對性、準確性。CQI實施前后比較，出院病歷平均分從98.35分提高到99.36分，扣分率均有不同程度的下降，具體見圖1。

圖1 出院病歷CQI前后扣分率比較

討論

1.CQI更注重護理病歷書寫的環節質量控制。持續質量改進的基本活動包括測量分析現狀，建立目標，尋找解決辦法，測量實施結果。而測量分析是關鍵，只有找出存在問題及產生問題的原因，發現工作流程中的缺陷，才能明確改進什么，從哪些環節入手[4]。護理病歷質控中應用CQI管理方法后，對病歷書寫的缺陷進行分析，采取相應的改進措施，督促及評價措施的執行情況，修改標準，進入新的循環，直至達到目標。

2.CQI全面有效提高了護理病歷書寫的質量。持續質量改進的本質是持續、漸進的變革[5]。執行CQI管理方法，層層落實了各項改進措施，提高了工作效率，提高了護理病歷書寫的質量，提高了患者對護士的滿意度。

3.CQI提高了護士的工作責任心。由于CQI強調人人參與，通過加強教育培訓，使所有人員明確質量改進的意義，充分調動了護士工作的積極性和質控智慧，強化了工作責任心，提高了護士的整體素質和科室凝聚力[6]。執行CQI管理方法，挖掘了護士的潛力，使他們能以主人翁的態度投入到日常的護理工作中，提高了護士的工作責任心。

4.CQI提高了醫院的美譽度。堅持以患者評價為尺度，以患者滿意為標準[7]。執行CQI后，提高了護理病歷的書寫質量，在環節的實施過程中，融洽了護患關系，增進了護患溝通，提高了患者滿意度，最終提升了醫院的美譽度，從而增加了醫院的社會效益和經濟效益。

1 俞繼芳，邱賢云，李章平.持續質量改進在急診科護理帶教中的應用[J].護士進修雜志，2005,20(7):601

2 章雅杰，陳君英，鐘初雷．護理電子病歷書寫效率調查分析[J]．中華護理雜志，2008,43(3):258-259

3 王亞寧，劉詩紅，劉貞．提高護理記錄質量的方法及體驗[J]．中國實用護理雜志，2007,23(7):70-71

4 國秀娥，陸俊，李益民．持續質量改進報告160分存在的缺陷與對策[J].護理與康復，2009,8(11):970-972

5 張培珺．現代護理管理學[M]．北京：北京大學醫學出版社，2004:203

6 徐萍萍.持續質量改進在門診采血中的應用[J]．護理與康復，2009,8(8):704-706

7 楊燕妮，王太兵．醫院門診收費優質服務探討[J]．中國醫院管理，2006,48(12):5

Impact of Continuous Quality Improvement on the Quality of Nursing Record

Problems in nursing record writing are discussed this article. By using continuous quality improvement methods, targets were developed and corresponding quality improvement program was adopted. Nursing record writing quality was improved with the application of continuous quality management.

文章圍繞護理病歷書寫中存在的問題和缺陷進行討論，運用持續質量改進方法，制定預期目標，采用相應的質量改進方案。應用持續質量管理后，護理病歷書寫質量有了顯著提高。

浙江省寧波市康寧醫院Zhejiang Province Ningbo City Kangning Hospital Email: jiangshanqiong@163.com

2.5 其他欄中存在監護單、藥物監測單與護理記錄或醫囑不相符現象。

3.制定目標及改進措施

3.1 目標。以問題為切入點，以統一的護理出院病歷檢查評分標準為依據，從基本要求、體溫單、醫囑單、護理記錄、其他五大方面來檢查評分。小組成員圍繞病歷書寫中存在的問題和缺陷進行討論，評價目前質量現狀、影響因素、制定質量管理對策，制定預期目標，采取相應質量改進方案，提高護理病歷書寫質量，使每份護理病歷書寫達到99分以上。

3.2 措施

3.2.1 嚴密觀察病情，即時進行護理記錄。護理記錄是對護理過程的連續記錄，是一個不斷適應千差萬別的病情變化和需要處理的過程，這個過程離不開對病人的觀察。即時記錄在時間上突出了即時性。責任護士應加強工作的責任心，在巡視和處置病人的同時，及時地把病情、護理措施以及效果評價記錄下來，以體現護理記錄的客觀、真實、準確、及時和完整性。提高護理記錄質量，確保醫護內容記錄一致性。

3.2.2 重視護理電子病歷管理。隨著醫院信息化的不斷發展，電子病歷在醫院使用不斷深化。章雅杰等報道[2]，實施護理電子病歷，有效提高了護士的病歷書寫效率。這對于緩解護理人員資源缺乏問題有一定的作用，但護理電子病歷在實施過程中如不重視質量控制，易出現新問題，對護理電子病歷實施中質量控制也日益重視。因此，護理電子病歷在實施過程中要進行嚴格的質量控制。護理部要組織護士學習《中華人民共和國電子病歷簽名法》，電子病歷系統要完善各項記錄的輸入設置，信息部門要進行權限控制，通過電腦實時監控系統，對護理病歷書寫時限和書寫內容進行實時監控，發現問題及時反饋，糾正偏差。

3.2.3 提高法律意識，重視護理人員整體素質的提高。護理部要組織全體護理人員進行《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》及《護士條例》等相關衛生法律法規的學習，增強法律意識，重視護理文件在訴訟舉證中的重要作用，用法律來規范自己的行為，注意護理行為的合理性、安全性，以降低職業風險。護理人員在提高法律意識的基礎上，還要重視自身的基礎理論和專業技術知識的學習，使自身的整體素質有一個質的提高。

3.2.4 重視護理病歷質控，提高護理病歷質量。應建立院質控小組—科護士長—科室質控護士三級質控網，對護理記錄進行層層把關，使護理書寫缺陷遏制在護理記錄形成過程中[3]。質控員把在質量控制過程中發現的問題，通過書面形式說明存在問題和提出改進措施，不足之處都集中記錄在記錄本上；組織討論，讓護士在書寫護理記錄時有據可循，還可以從中吸取他人的經驗教訓，取長補短，共同提高。

3.3 監督及評價措施的執行情況。CQI組長不定期抽查，CQI小組成員全體動員，互相督促，利用科務會、早會、疾病查房、業務學習時間進行質量反饋，采取必要的懲罰制度，并與季度考核相結合。CQI小組每周對相關措施的執行、落實情況進行分析，修改標準，完善運作程序，進入新的改進循環。

4.效果評估。按預定目標實施4個月后，再次進行資料收集，對CQI前后的護理病歷質量進行統計學分析。