創(chuàng)傷性肝破裂手術(shù)治療32例臨床分析

朱征海 張正偉 江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院 214011

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，隨著現(xiàn)代交通工具的快速發(fā)展，創(chuàng)傷性肝破裂發(fā)生率呈現(xiàn)上升態(tài)勢。單純性肝破裂死亡率約占9%，合并多個(gè)臟器損傷和復(fù)雜性肝破裂的死亡率高達(dá)50%［1］。本研究對(duì)32例創(chuàng)傷性肝破裂手術(shù)治療病例進(jìn)行回顧性綜合分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年12月－2012年4月本院收治的創(chuàng)傷性肝破裂手術(shù)治療患者32例，男30例，女2例；年齡13～57歲，平均年齡32.75歲。其中交通事故傷15例，高處墜落傷5例，摔傷8例，刀刺傷4例。經(jīng)過病史采集、體格檢查、B超、CT等方法確診為創(chuàng)傷性肝破裂，立即開通靜脈通路，輸血、補(bǔ)液、擴(kuò)容積極抗休克治療，同時(shí)急診手術(shù)剖腹探查、治療。

1.2 方法 所有病例均行手術(shù)治療，其中肝臟創(chuàng)面清創(chuàng)縫合法22例，清創(chuàng)止血＋填塞縫合法5例，肝葉部分切除4例，肝葉部分切除＋填塞縫合法1例。

1.3 結(jié)果 本組32例創(chuàng)傷性肝破裂手術(shù)治療病例中2例急性出血不能控制而因失血性休克死亡，1例死于合并顱腦外傷，2例術(shù)后死于多臟器功能衰竭。其余病例均好轉(zhuǎn)出院。5例出現(xiàn)術(shù)后腹腔感染。

2 討論

嚴(yán)重的肝外傷必須進(jìn)行手術(shù)治療。通過實(shí)踐筆者認(rèn)為，當(dāng)患者有腹膜刺激征及移動(dòng)性濁音、腹部穿刺陽性，B超提示腹腔積血增多，應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)治療目的［2］：徹底有效止血，切除失活組織，保護(hù)有活力的肝組織和維護(hù)肝功能的完整性，預(yù)防和治療膽瘺，防止再出血，建立有效的引流；同時(shí)治療并發(fā)癥，縮短術(shù)前診治時(shí)間，緊急控制出血。能否迅速控制出血是決定嚴(yán)重肝外傷患者存亡的最關(guān)鍵因素。對(duì)于規(guī)則、淺表且整齊的線形肝裂傷，可行肝破裂修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)前，應(yīng)先予行創(chuàng)面清創(chuàng)，去除失活肝組織，結(jié)扎膽管、血管。可選1號(hào)可吸收線用圓針做貫穿創(chuàng)底的“8”字形或褥式縫合。注意不留死腔、確切止血。如創(chuàng)面較深，并可填塞大網(wǎng)膜或明膠海綿后縫合創(chuàng)面。如局部肝組織破碎嚴(yán)重，則應(yīng)予切除破裂肝臟，由于肝破裂范圍常不受解剖控制，臨床常用不規(guī)則肝部分切除。此法較規(guī)則肝切除術(shù)盡可能保留正常肝組織，手術(shù)難度低。

對(duì)于肝破裂嚴(yán)重、出血多、速度快的患者，應(yīng)先阻斷肝十二指腸韌帶，阻斷肝動(dòng)脈、門靜脈血流。如出血明顯減慢，可予紗條結(jié)扎韌帶止血，時(shí)間不宜超過30min。再探查肝臟破裂情況并行相應(yīng)處理。如阻斷肝門仍有大量出血，則應(yīng)考慮肝靜脈、下腔靜脈損傷可能。此類患者出血較難控制，死亡率高。

當(dāng)肝破裂出血難以控制，止血困難時(shí)，不可強(qiáng)求徹底止血。此類患者出血量多，大量凝血因子丟失，凝血功能破壞嚴(yán)重，應(yīng)予填塞壓迫止血，控制損傷，縮短手術(shù)時(shí)間。填塞止血對(duì)提高嚴(yán)重肝破裂搶救成功率有一定幫助。但需控制好填塞物取出時(shí)間。過早取出再出血可能性大，而且使患者過早再次受到“打擊”；但長時(shí)間的填塞易引起腹腔感染。本組中5例填塞止血患者均肝破裂嚴(yán)重，術(shù)中止血困難，凝血功能嚴(yán)重異常。其中4例成功控制出血，并于術(shù)后7～10d取出填塞物，但均出現(xiàn)腹腔感染。有文獻(xiàn)認(rèn)為術(shù)后3～5d血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可取出填塞物［3］。

嚴(yán)重肝破裂患者出血量大、速度快，致腎動(dòng)脈血流量下降。如有效循環(huán)血量短期無法恢復(fù)，易造成腎前性腎衰竭，引起無尿、電解質(zhì)紊亂、水鈉潴留，使腹腔臟器水腫，加重腹腔高壓，進(jìn)一步加重腎前性腎衰，形成惡性循環(huán)。同時(shí)腸道組織水腫可破壞腸道屏障，發(fā)生細(xì)菌移位，引起腹腔感染，甚至可全身膿毒血癥，死亡率高。本組中有3例術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)急性腎衰竭，均發(fā)生腹腔感染，其中2例死亡。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：405－407.

［2］ 譚友春，盧榜裕，蔡小勇，等.嚴(yán)重肝外傷外科治療91例分析〔J〕.肝膽外科雜志，2006，14（1）：53－55.

［3］ 張治平，岑中權(quán)，趙海生.外傷性肝破裂6l例外科治療體會(huì)〔J〕.腹部外科，2005，（2）：122－123.