脊柱外固定矯形器使用中存在的護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策

許春鳳 徐 薇 江蘇省蘇北醫(yī)院脊柱外科九病區(qū)，江蘇省揚(yáng)州市 225009

脊柱外固定矯形器在脊柱外科的使用，使病變或手術(shù)后的脊椎起到制動(dòng)作用，短期內(nèi)可增加脊椎的穩(wěn)定性，有效預(yù)防因姿勢(shì)不當(dāng)致手術(shù)失敗或脊髓及神經(jīng)根的損傷，防止病情加重，保證了治療效果。同時(shí)可減輕疼痛，預(yù)防畸形［1］。患者能早期下床活動(dòng)，縮短了臥床時(shí)間，避免了長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥，提高患者舒適度。我科2010年以來(lái)使用脊柱外固定矯形器，針對(duì)患者使用過(guò)程中存在的護(hù)理問(wèn)題，進(jìn)行了有針對(duì)性護(hù)理，收到較好效果。現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組152例患者中男性109例，女性43例，年齡11～78歲。頸椎病18例，脊柱骨折63例，椎管滑脫25例，椎管狹窄14例，腰椎間盤(pán)突出癥24例，脊柱結(jié)核3例，轉(zhuǎn)移瘤3例，脊柱側(cè)彎2例。其中保守治療27例，手術(shù)治療125例，分別行椎體骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、椎管減壓植骨術(shù)、脊椎病灶切除術(shù)、脊柱側(cè)彎矯形術(shù)、椎體滑脫復(fù)位融合術(shù)。使用頭頸胸矯形器48例，胸腰椎矯形器104例，除1例因戴帶后出現(xiàn)頭暈、胸悶不適放棄使用外，其余均達(dá)到固定和矯正目的，手術(shù)患者術(shù)后融合滿意，能較好地維持療效，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

1.2 治療方法 我科使用的矯形器是江蘇省揚(yáng)州市舒樂(lè)康復(fù)技術(shù)有限公司生產(chǎn)的軀干矯形器。根據(jù)病變部位和程度，由廠家先用石膏繃帶制成軀體模型，再根據(jù)人體模型制成高溫一體成型的中硬度高分子材料矯形器，由前后兩部分組成，佩戴與取下均方便，可拆卸加厚透氣內(nèi)襯，使穿著更加舒適，并可進(jìn)行清洗。頭頸胸矯形器的頭環(huán)固定裝置有限制頭部旋轉(zhuǎn)，確保頸椎穩(wěn)定的作用。胸腰椎矯形器有夾克式背架、可調(diào)夾克式背架、騎士背架、騎士泰勒背架等，能有限制胸腰椎屈曲、伸展、側(cè)曲、旋轉(zhuǎn)。嚴(yán)重頸胸腰椎（寰樞椎除外）損傷保守治療時(shí)固定；手術(shù)患者術(shù)后8～14d，經(jīng)管床醫(yī)師確認(rèn)，護(hù)士指導(dǎo)、協(xié)助患者佩戴矯形器下床活動(dòng)，并協(xié)助患者取下矯形器上床休息。佩戴時(shí)間：脊柱骨折、結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、滑脫的患者術(shù)后需佩戴3個(gè)月；矯正畸形、脊柱側(cè)彎、融合范圍大的患者需佩戴1年；脊柱不穩(wěn)患者需要永久使用。

2 存在護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策

2.1 有跌倒的危險(xiǎn) 下床前應(yīng)用跌倒高危因子評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估。患者因準(zhǔn)備不充分，下床后易發(fā)生頭暈、心慌，甚至跌倒的可能。佩戴矯形器下床活動(dòng)前，進(jìn)行下床前三部曲訓(xùn)練［2］。功能鍛煉應(yīng)盡早進(jìn)行，循序漸進(jìn)。術(shù)后第1天起，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉，進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高訓(xùn)練和膝、踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練。每天3次，每次20～30min。下床后有護(hù)士或家屬陪伴，預(yù)防跌倒。

2.2 缺乏矯形器佩戴相關(guān)知識(shí) 使用前責(zé)任護(hù)士要向患者及家屬講解使用矯形器的目的和功能，演示正確佩戴方法。矯形器佩戴和取下必須在床上進(jìn)行。佩戴方法：囑患者先取側(cè)臥位，將矯形器后半部置于軀干的后面；再取平臥位，將矯形器前半部置于胸腹部。使矯形器前后邊緣在腋中線重疊，將矯形器松緊度調(diào)節(jié)好，用固定帶系緊后方可下床活動(dòng)。取下方法：囑患者先取平臥位，按與佩戴程序相反的順序取下。除去矯形器后仰臥于床上，腰下墊薄枕（高3～4cm）以維持腰部的生理彎曲。頸椎內(nèi)固定術(shù)后，用沙袋或頸托頸部制動(dòng)。每天擦浴，平臥位先去除前面矯形器擦浴，然后將矯形器佩戴好，再取俯臥位去除后面矯形器擦浴。擦浴后更換內(nèi)衣，將矯形器晾干備用。床上翻身時(shí)，保持軸線翻身。

2.3 舒適度的改變 佩戴矯形器的常見(jiàn)并發(fā)癥有皮膚壓傷、破潰和神經(jīng)受損。第1次佩戴時(shí)，護(hù)士一定要親自指導(dǎo)并協(xié)助患者佩戴矯形器，位置要準(zhǔn)確，松緊要適度，與軀體緊密接觸，過(guò)緊易出現(xiàn)壓傷，過(guò)松則達(dá)不到制動(dòng)目的。穿全棉柔軟內(nèi)衣，平整，不宜過(guò)緊，拆去扣子，預(yù)防皮膚受損、破潰和神經(jīng)受損。3例患者剛佩戴矯形器時(shí)，出現(xiàn)納減、胃脹。指導(dǎo)患者少量多餐，避免胃部膨脹使矯形器過(guò)緊，消除不適。患者下床行走時(shí)，指導(dǎo)患者收腹挺胸，保持脊柱生理彎曲。護(hù)士要經(jīng)常詢問(wèn)患者是否有不適或不良反應(yīng)，觀察全身皮膚情況。發(fā)現(xiàn)矯形器不合體時(shí)要及時(shí)與廠家聯(lián)系進(jìn)行調(diào)整，直至患者感覺(jué)舒適為止。

2.4 離床活動(dòng)方法不當(dāng) 佩戴矯形器的患者脊柱穩(wěn)定性較差［3］，雖然佩戴矯形器起到了固定作用，但如果離床活動(dòng)方法不正確，脊柱增加受力而可能造成再受傷。指導(dǎo)患者正確離床、下床方法：從左側(cè)下床時(shí)先將身體翻向左側(cè)，左手頂床，右手撐床，雙腿慢慢移到床下；從右側(cè)下床時(shí)先將身體翻向右側(cè)，右手頂床，左手撐床，雙腿慢慢移到床下。上床方法：從左側(cè)上床時(shí)身體坐在床左邊，右手撐床，左手頂床，雙腿慢慢移到床上；從右側(cè)上床時(shí)身體坐在床右邊，左手撐床，右手頂床，雙腿慢慢移到床上。

2.5 腰背肌萎縮 長(zhǎng)期使用矯形器的患者會(huì)產(chǎn)生心理依賴，使肌力減退［4］。根據(jù)患者病情、手術(shù)方式 ，在管床醫(yī)師的指導(dǎo)下，指導(dǎo)患者及時(shí)進(jìn)行腰背部肌肉功能訓(xùn)練。指導(dǎo)患者采用五點(diǎn)式腰背肌訓(xùn)練方法，即頭、雙肘及雙足支撐，腰背部抬起。

2.6 缺乏矯形器保養(yǎng)相關(guān)知識(shí) 講解并教會(huì)患者和家屬矯形器的清潔和保養(yǎng)方法，以防保養(yǎng)不當(dāng)失去矯形器作用。方法：用溫水加普通清潔劑將矯形器清洗干凈，用毛巾拭干撫平，或平放于陰涼處晾干備用，禁用強(qiáng)清潔劑用力清洗、吹風(fēng)機(jī)吹干或在陽(yáng)光下曝曬，以免變形、變脆。變形后易造成受力點(diǎn)不準(zhǔn)，達(dá)不到固定作用，易造成再次損傷而加重病情。

2.7 康復(fù)知識(shí)缺乏 健康教育：（1）半年內(nèi)不提重物，禁止脊柱旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。（2）少取坐位 ，減少胸腰椎間盤(pán)承受的壓力。（3）避免做彎腰動(dòng)作，取低物時(shí)需先蹲下再取。（4）佩戴矯形器時(shí)進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，一般在坐和站立活動(dòng)時(shí)佩戴，佩戴后只能從事一般活動(dòng)，臥床時(shí)可除去。禁止劇烈活動(dòng)或從事重體力勞動(dòng)。（5）患者出院后進(jìn)行電話隨訪，了解患者病情，指導(dǎo)患者定時(shí)門(mén)診復(fù)查，一般3個(gè)月、半年、1年復(fù)查1次。囑其出現(xiàn)不適時(shí)隨時(shí)門(mén)診就醫(yī)。（6）根據(jù)病情，確定佩戴矯形器的時(shí)間。除去矯形器之前一定要來(lái)門(mén)診復(fù)查，經(jīng)醫(yī)生檢查確認(rèn)后才能除去。

護(hù)士通過(guò)講解和示范佩戴和取下矯形器的方法，下床前進(jìn)行功能鍛煉，教會(huì)患者佩戴矯形器后正確的上、下床方法、日常起居的注意事項(xiàng)、矯形器保養(yǎng)的具體方法 ，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背部肌肉訓(xùn)練等針對(duì)性護(hù)理，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，提高了患者舒適度。

［1］ 韓秀玲，丁宇，李衛(wèi)華，等.胸腰骶支具應(yīng)用于脊柱融合術(shù)的護(hù)理〔J〕.中華護(hù)理雜志，2004，32（1）：35.

［2］ 唐維新.實(shí)用臨床護(hù)理“三基”理論篇〔M〕.南京：東南大學(xué)出版社，2005：321.

［3］ 尹之華，何清義，許建中.脊柱術(shù)后患者應(yīng)用外固定支具的護(hù)理體會(huì)〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2005，34（7）：995.

［4］ 李慶梅，史亞民，孫彥.脊柱外固定支具的臨床應(yīng)用及護(hù)理〔J〕.中國(guó)臨床康復(fù)，2003，26（7）：3643.